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Ho iniziato a dedicarmi alla stesura di un Algoritmo di Trattamento nella Rizoartrosi all’inizio degli anni 2000. L’Algoritmo venne proposto come Relazione nelle Giornate Cortinesi di Artroscopia di Polso e della Trapezio-Metacarpale nel 2002 e nel 2003, incontri scientifici organizzati dal Dr. Ferdinando Da Rin, che vedevano la partecipazione di esperti chirurghi del polso e della mano nazionali ed internazionali.
L’Algoritmo è poi stato implementato in occasione del 1° Congresso internazionale dell’EWAS, che si è tenuto sempre a Cortina nel 2008 ed in occasione di altri corsi e congressi fino al 2012

Era inizialmente un Algoritmo che si basava sulla rappresentazione delle articolazioni della base del pollice, sotto forma di disegno schematico raffigurante la proiezione radiografica di Kapandji.
Venivano inoltre rappresentate con disegni le varie opzioni di trattamento chirurgico più utilizzate in quel tempo, utilizzando la stessa base grafica del disegno principale che generava in pratica la raffigurazione della procedura chirurgica indicata.
Sullo schema centrale veniva riportata graficamente la sede o le sedi del processo artrosico che si rilevava dall’esame radiografico. In base alla distribuzione del processo artrosico (che poteva essere limitato alla sola Trapezio-Metacarpale o anche alle articolazioni prossimali o alla sola articolazione Scafo-Trapezio-Trapezoidale) diventava pertanto comprensibile ed intuitivo anche per il Paziente il percorso decisionale che portava il Chirurgo verso un particolare trattamento

Cosa è cambiato in questi 8 anni?
Il ruolo assunto dagli Ausili Decisionali è ormai condiviso in letteratura: Gli Ausili riducono il conflitto del paziente che, adeguatamente informato, si sente partecipe della strategia terapeutica indicata (Wang 2009, Hadden 2016, Wilkens 2019).

Il consenso Informato Specifico nella Rizoartrosi Clicca qui

La necessità di perfezionare l’informazione al paziente al fine di ottenere un consenso informato specifico, mi ha indotto a considerare ora, nella versione dell’Algoritmo aggiornata al 2020, l’intero panorama dei trattamenti che la letteratura considera praticabili, quindi sia il trattamento conservativo che quello chirurgico.
In questa versione la deformità della base del pollice, oltre che nel piano frontale, viene rappresentata anche nel piano laterale, per una più completa comprensione della causa della deformità, del trattamento indicato alla sua correzione e degli eventuali trattamenti accessori, che comunque il paziente deve ben comprendere per dare un suo consenso informato sempre più specifico.

In sostanza qualsiasi informazione può essere trasmessa con un percorso decisionale grafico dimostrabile e di facile comprensione, firmato da paziente e dal medico, documento che rimane nel tempo a garantire un processo metodologico di trasmissione di un insieme di informazioni che stanno alla base del consenso informato specifico. E questo percorso non può più essere ritrattato. Non si dovrà più leggere sulla carta intestata di un legale che “il paziente non è stato adeguatamente informato sulle opzioni alternative “. Come è giusto che sia il paziente deve poter essere informato (e di fatto con la sua firma viene informato) su tutto quello che la letteratura ha ritenuto di trasmettere sulla Artrosi della base del Pollice o Rizoartrosi.

Classificazione della Artrosi della base del pollice

La classificazione utilizzata per la stadiazione della Rizoartrosi rimane quella proposta da Eaton nel 1973, con le successive modifiche ( Eaton 1973, Eaton 1984, Eaton 1987: Stage I articular contours normal; slight widening of the joint space, Stage II slight narrowing of the joint space; minimal sclerotic changes; joint debris < 2 mm diameter, Stage III joint space markedly narrowed or obliterated; cystic changes, sclerotic bone, varying degrees of dorsal subluxation; joint debris > 2 mm in diameter; scaphotrapezial joint appear normal, Stage IV complete deterioration of trapeziometacarpal joint, as in Stage III; scaphotrapezial joint narrowed with sclerotic and cystic changes apparent).

L’indagine radiologica

La proiezione di Kapandjii (Kapandji 1980) rimane il radiogramma di base per la valutazione delle articolazioni della base del pollice.
Con l’obiettivo di trovare una correlazione tra la gravità dell’artrosi e la clinica, in alternativa alla classificazione radiologica proposta da Eaton, viene proposta oggi anche una particolare proiezione radiologica, la proiezione di Robert dalla quale si ottiene l’indice dell’artrosi del pollice, che aumenta con la progressione della malattia, e che viene ritenuta una misura riproducibile che si correla alla gravità delle rizoartosi chirurgicamente rilevanti (Ladd 2015). L’alterata morfologia del trapezio e lo studio degli osteofiti può correlarsi ai disturbi clinici e orientare la strategia terapeutica.

Tuttavia i radiogrammi non consentono sempre di valutare contemporaneamente tutte le superfici articolari spesso coinvolte nello stadio 4 di Eaton.
La Tac Cone Beam si pone oggi come esame supplementare e in alternativa alla Tac tradizionale per approfondire l’esatta diffusione del processo artrosico (De Cock 2012, Pallaver 2019).

La Tac Cone Beam è stata utilizzata in ortodonzia negli ultimi 15 anni, soddisfacendo le esigenze di una modalità di imaging tomografico a basso dosaggio. Negli ultimi 10 anni, il suo utilizzo è stato esteso ad altri campi. L’uso clinico nell’imaging dei segmenti muscoloscheletrici è in aumento. Le dosi di radiazioni CBCT variano a seconda dell’unità/dispositivo utilizzato, della regione e della qualità dell’immagine desiderata. La dose effettiva durante la scansione del polso è molto inferiore per i dispositivi (CBCT) rispetto ai dispositivi tradizionali multistrato (MSCT) ed è pari a 2/3 raggi X normali (Koivisto 2018).

Quando la strategia deve essere precisa e selettiva, come nella Rizoartrosi, se il radiogramma standard lascia un dubbio sul coinvolgimento di una superficie articolare, la Tac Cone Bean, fornisce oggi al chirurgo e al paziente informazioni più dettagliate sulle articolazioni tra scafoide, trapezio e trapezoide e sulla deformità del pollice in toto.

Ad esempio, nel caso di sospetto radiografico di coinvolgimento nel processo artrosico anche del trapezoide, la Tac Cone Beam può evidenziare che l’artrosi è isolata alla Trapezio-Metacarpale, oltre che una buona morfologia e qualità ossea del trapezio, così da ritenere indicata, in base ovviamente anche all’età a e alle esigenze funzionali, una protesi totale, soluzione che viene evidenziata nella rappresentazione grafica dell’Algoritmo ( anche definibile Flow Chart ). Sul foglio della Flow Chart, questa soluzione indicata dal medico con la logica della distribuzione dell’artrosi, in alternativa alle altre soluzioni rappresentate graficamente, il/la Paziente appone la firma, ed il documento così generato diventa un incontestabile Consenso Informato Specifico.

Oppure nel caso in cui il radiogramma o Tac Cone Beam dovessero evidenziare oltre alla Trapezio-Metacarpale anche il coinvolgimento dell’articolazione tra Scafoide-Trapezio-Trapezoidale nel processo artrosico, questo viene riportato nel grafico centrale ed il Paziente viene informato della eventuale necessità di associare alla trapeziectomia con tenosospensione ( raffigurata ed evidenziata nella Flow Chart ), anche la resezione obliqua di una porzione di trapezoide, e del fatto che questo potrebbe rendere meno prevedibile il risultato finale. E su questo programma, evidenziato nella sua logica in maniera chiara sulla Flow Chart, con annotazioni specifiche sull’eventuale gesto accessorio, il paziente pone la sua firma di Consenso Informato Specifico.

In sostanza sulla rappresentazione grafica delle articolazioni che compongono la base del pollice viene disegnata l’estensione del processo artrosico secondo i dati delle indagini strumentali ( Rx e/o TC ), il che giustifica la strategia terapeutica proposta ed evidenziata al Paziente. In base all’esperienza del chirurgo in una determinata tecnica si potrà anche esprimere graficamente sul foglio della Flow Chart una percentuale di buon risultato funzionale e tempi di recupero, solitamente in linea con le percentuali riportate in letteratura, sempre inferiori al 100% perchè tengono sempre conto degli eventi avversi o possibili complicazioni.
Inoltre sul foglio dell’Algoritmo vengono segnate anche annotazioni importanti nel percorso decisionale, come ad esempio la mancanza di beneficio dalla terapia conservativa già praticata, l’età, particolari esigenze funzionali o condizioni generali che possono influenzare il risultato finale.
L’Algoritmo, su cui viene apposta la firma del paziente e del medico, diventa in sostanza un documento, in evoluzione di visita in visita, che può valere come Consenso Informato Specifico, da associare al consenso informato generico aziendale.

Biomeccanica e Patomeccanica

La conoscenza dell’anatomia è fattore indispensabile non solo per il Chirurgo della Mano ma anche per il Terapista della Mano che deve conoscere le strutture più importanti per la stabilità di questo particolare “insieme” di articolazioni, e il loro adattamento ai movimenti fisiologici e ad una deformità in evoluzione (Unglaud 2019) ed intervenire di conseguenza con tutta una serie di esercizi che hanno il loro presupposto negli Studi di Elisabet Hagert e Emy Ladd, sulla distribuzione dei meccanorecettori che indicano l’esistenza di un vero e proprio riflesso protettivo muscolo-legamentoso.

Recenti studi suggeriscono che la più ricca innervazione del Legamento Dorsale Radiale (DRL) rispetto al Legamento Anteriore Obliquo (AOL) nei pazienti con Artrosi della Trapeziometacarpale possa avere un ruolo importante propiocettivo e stabilizzante ( Mobargha 2013, 2015) che possa opporsi alla traslazione dorsale, intesa come primum moven. Questa ipotesi suggestiva è volta a stimolare ulteriori studi rivolti sia alla prevenzione della Rizoartrosi che ad orientare la strategia terapeutica ( Lin 2014, Ludwig 2015, Ladd 2019 ).

Amy Ladd, nel lavoro “la teleologia del Pollice” presenta le prove attuali su come la biomeccanica e la morfologia influenzano la fisiopatologia dell’osteoartrosi dell’articolazione carpometacarpale (CMC) del pollice ( Ladd 2019 ). Amy Ladd ha parlato di Pollice come organo. Si è posta l’obiettivo di riuscire ad analizzare fattori come la progressione della malattia, la predisposizione individuale, quando indicare il trattamento appropriato e come migliorare la modalità di informare il paziente. Vi è l’opportunità di prevedere l’insorgenza di una certa tipologia di artrosi della base del pollice dalle immagini radiografiche standard, prevedere un certo tipo di progressione, di individuare approcci terapeutici volti a prevenire o ritardare la sua progressione, se scegliere impianti protesici che possano emulare meglio di altri i movimenti complessi e coordinati del pollice, che soddisfino i compiti di questo organo, il pollice, che contiene tutte le funzioni delle articolazioni del corpo umano: rispondere alle esigenze di Mobilità e Stabilità in quel movimento complesso che distingue l’essere umano: l’ Opposizione.
Tre compiti rappresentano le esigenze della Trapezio-Metacarpale in opposizione: la pinza laterale, la presa cilindrica e la presa torsionale. Nella pinza laterale i fini muscoli intrinseci stabilizzano l’articolazione. La presa cilindrica coinvolge anche i muscoli estrinseci, con l’aggiunta di carichi torsionali nella presa dell’apertura di un barattolo. Nella prensione, cilindrica o torsionale, la forza che si scarica sulla Trapezio-metacarpale è 10 volte superiore a quella della pinza (Cooney 1977).
Tuttavia studi di biomeccanica che analizziamo le singole azioni del pollice in soggetti asintomatici e con segni iniziali di Artrosi, suggeriscono che la difficoltà nell’eseguire una pinza laterale è il primo indicatore di rizoartrosi ( McQuillan 2016 ).
Ciò suggerisce che esistono misure sensibili per la malattia sintomatica precoce, che possono integrare e perfezionare il trattamento conservativo, inteso come protezione articolare, con esercizi di stretching e di potenziamento muscolare propiocettivo e rafforzare i protocolli di utilizzo.
L’analisi della pato-anatomia della articolazione a sella biassiale, consente oggi di farci un’dea di dove l’articolazione è più lassa e dove inizia l’erosione della cartilagine negli stadi iniziali, non evidenziabile dai segni radiologici classici ( riduzione della rima articolare ) se non minimi ( segni di sclerosi subcondrale), ma evidenziabile con la Tac segmentaria, ed anche in questo caso con l’implicazione clinica di migliorare l’approccio conservativo ( Ladd 2015 ).
C’è tuttavia da considerare che nonostante la sua prevalenza radiografica, solo una minima percentuale di pazienti sottopongono i loro sintomi all’attenzione di un medico ( Hwang 2011 ). La maggior parte delle persone si adatta alla artrosi della base del pollice e solo una minima parte o sottogruppo di pazienti con questa condizione cerca un trattamento o riceve un intervento chirurgico. Fattori psicosociali possono essere importanti motori dell’intensità dei sintomi, e della ricerca del trattamento. Come pure il trattamento conservativo che è dimostrato possa facilitare un adattamento a lungo termine (Wilkens 2017, Wilkens 2019).
Vi possono essere altre ragioni per questo variabile adattamento? Sicuramente considerare l’articolazione trapeziometacarpale come un organo sinoviale ( Brandt 2009 ) in cui ogni parte di quell’organo, come cartilagine, osso subcondrale, membrana sinoviale, legamenti, nervi, muscoli periarticolri, può contribuire allo sviluppo di artrosi.
Il ruolo che i legamenti giocano in questo processo è, ad oggi, ancora sconosciuto ma le attuali evidenze suggeriscono che i legamenti e le strutture a loro connesse possano subire una alterazione e una degenerazione nei pazienti sintomatici. In particolare è stata individuata una sconosciuta popolazione di meccanorecettori in entrambi i legamenti AOL e RDL di campioni chirurgici. Oltretutto la membrana sinoviale intimamente connessa con entrambi i legamenti, studiati istologicamente, ha un’alta presenza di markers nocicettivi. Quello che ancora rimane da capire è se quei pazienti in cui il processo doloroso si è spento, pur a fronte di immagini radiologiche di artrosi avanzata, rappresentano un gruppo a parte di individui o facciano parte dello stesso gruppo. Vi è stata in questi una distruzione dei recettori nocicettivi e dei meccanorecettori e di altri mediatori del controllo propiocettivo? Può il processo infiammatorio iniziale, la cui durata, vediamo nella pratica clinica, è variabile da individuo ad individuo, essere la causa della rottura dell’omostasi articolare e dare origine all’evoluzione del processo nelle sue varie fasi? Tali processi rimangono da identificare, come parte della ricerca della scienza muscolo-scheletrica per sradicare l’osteoartrosi ( Mobargha 2014, Mobargha 2015, Ladd 2019).

Il trattamento conservativo

E’ interessante notare come in questa revisione dell’Algoritmo anche il trattamento conservativo possa essere chiaramente rappresentato al paziente.
Del resto, e fa parte anche della pratica clinica del chirurgo della mano, dobbiamo riflettere sul risultato del lavoro di Berggren secondo cui pazienti con Rizoartrosi messi in lista d’attesa per il trattamento chirurgico, una volta chiamati a distanza di mesi decidessero di non sottoporsi all’intervento indicato (Berggren 2001). Tutti sappiamo come i sintomi della Rizoartrosi variano di intensità nel tempo e talvolta regrediscono fino ad una condizione decisamente tollerabile o anche spariscono del tutto, nonostante la deformità del pollice possa accentuarsi. E’ pertanto importante che i pazienti comprendano questo tipo di andamento e non prendano alcuna decisione nella fase di esacerbazione della malattia (Wilkens 2019).

Soprattutto in considerazione della Revisoni Sistematiche della Letteratura. Le Linee Guida ( 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for Management of OA of the Hand, Hip and Knee ) raccomandano fortemente per l’artrosi della base del pollice le ortesi di riposo, custom-made o prefabbricate, gli esercizi propiocettivi praticati dai Terapisti della Mano e i programmi di Autogestione delle misure di protezione articolare ( Kolasinsky 2020, Ahern 2018), e lo stesso dicono le Raccomandazioni emanate dalla lega Europea per l’artrosi della mano nel 2018 (Ahern 2018, Kroon 2018, Kloppenburg 2019 )

Ruolo della Fisioterapia e Terapia della Mano.
L’efficacia delle Ortesi e della Terapia della Mano, quando applicate singolarmente o associate, è stata oggetto di dibattito negli ultimi anni. Recenti evidenze sostengono che considerare nel trattamento conservativo, oltre al supporto ortesico, anche esercizi di potenziamento muscolare del 1° interosseo dorsale e dell’opponente del pollice possa avere un effetto significativo nel ridurre la sublussazione dell’articolazione trapeziometacarpale con centralizzazione del metacarpale sul trapezio e nella riduzione del dolore (Bertozzi 2015, Villafane 2016, Mobargha 2016, Villafane 2018 ).

Sembra non vi siano sostanziali differenze in termini di riduzione degli indici di dolore tra la sempre più conosciuta ortesi “Push Ortho Thumb”, che immobilizza solo la Trapeziometacarpale e l’ortesi confezionata su misura con materiali termomodellati sulla mano del paziente, che immobilizza sia la Trapeziometacarpale che la Metacarpofalangea, anche se i pazienti sembrano preferire il Push Orto Thumb (Van der Vegt 2017).

Una nuova generazione di Tutori prefabbricati punta, oltre che al confort, anche all’adattabilità graduale, grazie ad anime in alluminio supersottile e premodellato sulla morfologia della regione tenare, che si adattano gradualmente alla particolare anatomia del paziente, e con la eventuale possibilità di applicare anche un effetti “push” sulla base del 1° metacarpale, in caso di necessità.
I Tutori, prefabbricati o custom-made, in definitiva creano quella condizione di “riposo articolare “necessaria a ridurre lo stato infiammatorio delle articolazioni della base del pollice e a rendere più efficace l’azione sia dei farmaci antiinfiammatori, sia delle eventuali cure fisiche sia dei farmaci che vengono infiltrati all’interno dell’articolazione.
Indubbiamente il comfort e la libertà di movimento del polso sono comunque le caratteristiche vincenti, quindi la scelta di un’ortesi custom-made, costruita su misura dal Terapista della Mano, ora anche in pelle, o di una Ortesi Prefabbricata, in sostanza dipende dalle preferenze del Chirurgo della Mano o della/del Terapista della Mano, e anche a volte, dal paziente per questioni puramente assicurative di rimborso.
La Letteratura dimostrata comunque che i pazienti con dolore intenso possono trarre grandi benefici da un iniziale trattamento conservativo, indipendentemente dalla gravità dello stadio radiologico. Sembra pertanto raccomandabile discutere la possibilità di un intervento chirurgico con i pazienti affetti da Rizoartrosi dopo 6 settimane di terapia conservativa, quando evidentemente un eventuale lieve miglioramento della sintomatologia sia ancora ritenuto insoddisfacente dal paziente ( Tsehaie 2018, Buhler 2018, Spaans 2015, Aebisher 2016) .

Tra le terapie fisiche la Letteratura scientifica ha valorizzato in campo di osteoartrosi la Laserterapia, nelle Classi I, II, III, e convenzionalmente definita come low-level, ovvero in grado di produrre effetti benefici fino ad una profondità di 0,5 cm sottocute (Alayat 2017, Bjordal 2006, Brosseau 2006). La Classe IV è caratterizzata dalla riduzione dei tempi di trattamento e maggiore produzione di energia, in grado di penetrare fino a 4-5 cm in più e quindi di trattare efficacemente la stragrande maggioranza delle strutture coinvolte in un processo artrosico. L’efficacia analgesica ed anti-infiammatotia come terapia isolata in pazienti con artrosi della trapeziometacarpale con studio randomizzato a doppio-cieco ha mostrato che effettivamente riduce l’intensità del dolore ma che l’effetto sembra diminuire doopo 3 mesi (Medina – Porqueres 2018, Cantero-Tellez 2019).

Possiamo pertanto considerare come 1° step, indipendentemente dallo stadio radiologico, la Terapia della mano e le ortesi di riposo (Tsehaie 2018).
Con questo approccio combinato di Ortesi e Terapia della Mano la letteratura parla di un miglioramento del dolore significativo per 1 anno, o con pazienti che rimandano l’intervento anche per 2 anni ( Tsehaie 2018 ).

Le infiltrazioni di acido ialuronico di ultima generazione, ad alto peso molecolare si sono affiancate o hanno decisamente sostituito le infiltrazioni di cortisone, nella pratica clinica, pur considerando che nelle ultime Raccomandazioni dell’Eular non è possibile dimostrare un effetto benefico delle infiltrazioni di cortsione rispetto all’acido ialuronico, nè che sia superiore l’effetto se ecoguidate (Kloppenburg 2019). Rimangono tuttavia sostenute come raccomandazioni degli esperti. Possono portare a significativi benefici a breve termine, come il sollievo dal dolore e il miglioramento della funzione, in particolare da 1 a 3 mesi dopo la somministrazione ( Fowler 2015 ) Soprattutto in pazienti con attività particolari come i sarti, i fresatori, le ricamatrici che richiedono pinze apicali o laterali o prensioni ripetute, il miglioramento è più rapido con un ciclo di infiltrazioni di cortisone che con la classica fisioterapia ( Rocchi 2017). Infiltrazioni considerate anche come trattamento definitivo se eseguite in modo approriato sotto guida eco ( Colio 2016).
Le infiltrazioni di acido ialuronico, nella formulazione ibrida, ad ovvero alto e basso peso molecolare, risultano più efficace del Cortisone nella riduzione del dolore e miglioramento della funzione (Tenti 2017). Sono anche oggi disponibili formulazioni di acido ialuronico e corticosteroide somministrabili attraverso la singola infiltrazione.

Grazie all’esperienza maturata in campo ortopedico, nel sistema muscoloscheletrico, il gel piastrinico ha rappresentato fin dagli inizi del suo utilizzo nella Rizoartrosi un ponte tra il trattamento conservativo e il Trattamento Chirurgico ( Medina-Porqueres, 2019). Sebbene la scarsa presenza in Letteratura di studi specifici ( Malahias 2018, Loibl 2016 ) sull’utilizzo del PRP nella Rizoartrosi, questi sono comunque entrati nella pratica clinica di alcuni ortopedici e possono rappresentare una opzione di trattamento negli stadi iniziali ( stadio 1-2 di Eaton ) in cui il processo artrosico è limitato alla TM, senza instabilità, pur con lieve sublussazione della TM e con risultati positivi sul dolore e sulla funzione a breve e medio periodo (Medina-Porqueres, 2019 ).

L’innesto di tessuto adiposo, sostenuto da una letteratura in rapida evoluzione ( Herold 2017, Erne 2018 ), sta contendendo oggi alla PRP il ruolo della medicina rigenerativa nel trattamento conservativo della Rizoartrosi e può considerarsi ora il vero e proprio ponte tra il trattamento conservativo e il trattamento chirurgico grazie proprio all’esperienza maturata in campo ortopedico nel ginocchio.
Il tessuto adiposo viene prelevato dall’addome o dalla regione trocanterica, in anestesia locale, e centrifugato nella stessa seduta con centrifughe di ultima generazione in grado di ottenere in tempi brevissimi una concentrazione e composizione ottimale di cellule rigenerative (staminali) e di altri fattori contenuti nella frazione vascolo stromale ( SVF) del tessuto adiposo, come le interlochine e altri agenti biologici antiinfiammatori che hanno un potente effetto anti-infiammatorio, più potente di quello che possiamo ottenere in campo farmacologico: e per i Chirurghi della Mano l’obiettivo principale è proprio quello di spegnere il circuito vizioso dell’infiammazione articolare alla base del dolore e della degenerazione articolare. La riduzione dell’infiammazione della membrana sinoviale, che riveste le pareti di ogni articolazione, proteggerà la cartilagine articolare stessa.
Ma oltre alla “staminalità” e a questo effetto antiinfiammatorio questo innesto di tessuto adiposo autologo, iniettato all’interno dell’articolazione, ora anche in associazione a procedura artroscopica ( Kemper 2018 ), può produrre comunque e soprattutto un importante effetto di “riempimento “ biologico dello spazio articolare, con la finalità meccanica di mantenere separati i capi articolari sede del processo artrosico. Dai dati forniti dalla letteratura sembra rallentare l’evoluzione del processo artrosico e ritardare il ricorso alla chirurgia. La minima quantità di tesuto adiposo richiesto per riempire l’articolazione della base del pollice e quindi la minima quantità di tessuto adiposo da prelevare ( 5-10 cc) rappresenta un altro positivo fattore di questa soluzione innovativa non-chirurgica ( Kevin 2020 ).
Oggi il meccanismo fisiopatologico alla base del processo artrosico in generale e nell’ambito della Mano, viene messo sempre più al centro del problema ed i momenti di incontro su questo argomento si sono sempre più intensificati. (Milano update sulla Medicina Rigenerativa. San Donato Milanese, 7/8 Febbraio 2019. 1° Corso Nazionale dell’Accademia del Lopofilling. Presidente: Luca Vaienti ).

La commissione TechCE della Società Italiana di Chirurgia della Mano ( SICM ), presieduta dal Prof. Michele Riccio, va di pari passo, guardando al futuro per quanto riguarda i metodi di prelievo dell’innesto adiposo e di separazione della componente più importante: la frazione vascolo stromale.
Oggi la Medicina Rigenerativa, di fatto inserita nella proposta di Algoritmo di trattamento della Rizoartrosi ( Borelli 2020 ), tende a basarsi sulla componente vascolo stromale, prelevata dal tessuto adiposo con tecnologie sempre più sofisticate, Kit innovativi che comprendono sacche di omogenizzazione e separazione, e dispositivi per la centrifugazione dell’aspirato e per la separazione della matrice vascolo stromale che verrà iniettata nell’articolazione.
I lavori della letteratura, con differenti metodi di centrifugazione, riportano miglioramento della funzione e riduzione del dolore ad 1 anno anche in stadi 3/4 di Eaton, ritenendo oggi l’innesto adiposo valido, come primo approccio terapeutico, mini-invasivo in stadi precoci ( Herold 2017, Erne 2018, kemper 2018 ).
Vi sono anche metodi di centrifugazione meno costosi che sembrano altrettanto efficaci, anche in stadi 2 e 3 di Eaton, e che basano sulla omogeinizzazione meccanica ( Haas 2020 ). In una recente pubblicazione 99 pazienti, selezionati in base al fatto che non avessero avuto alcun beneficio da un trattamento fisioterapico di almeno 1 anno, sono stati trattati trattati con lipoaspirato iniettato sotto guida fluoroscopica, riportando un beneficio fino ad 1 anno in una discreta percentuale di pazienti. Va sottolineato come l’innesto adiposo non precluda altri interventi chirurgici successivi.

Grazie ai promettenti risultati ottenuti nella Rizoartrosi e nella Gonartrosi altre sedi di artrosi articolare come il polso sono ora oggetto di studi preliminari ( Mayoly 2019 ).

Il Trattamento Chirurgico

Osteotomie
L’Algoritmo passa poi a rappresentare graficamente le procedure chirurgiche iniziando in senso orario con le osteotomie della base del metacarpale, raffigurate nella classica osteotomia di Wilson ( Wilson 1973, Panciera 1996, Bachoura 2018 ). Anche se poco frequenti nella pratica clinica, sono importanti perchè competono con l’innesto adiposo negli stadi veramente iniziali.
E’ una tecnica semplice ed anche in questo caso non taglia i ponti con altre procedure chirurgiche successive, se necessario.
Uno degli obiettivi della osteotomia di Wilson era anche quello di mettere in tensione i legamenti radiali dorsali che, come abbiamo visto sono i principali stabilizzatori della trapezio-metacarpale, eseguendo in pratica una sorta di effetto capsulodesi.
In effetti, anche se non rappresentate graficamente nell’algoritmo ritengo che, in questo stadio radiologico e clinico, sia corretto citare anche le stabilizzazioni tendinee con effetto capsulodesi, che furono proposte con l’intento di prevenire lo sviluppo di osteoartrosi nel pollice doloroso da instabilità. Ricordiamo la tecnica di Brunelli, che rinforzava il legamento intermetacarpale, e quella di Littler che rinforzava il legamento obliquo anteriore. Erano interventi sicuramente di nicchia ( Eaton-Littler 1984, Brunelli 1989, Brunelli 1996) ma che sono stati recentemente ripresi. Rayan ha infatti proposto, visto il ruolo nel frattempo assunto dai legamenti dorsali, una embricazione della caspula dorsale con l’obiettivo di opporsi alla sub-lussazione fisiologica, senza tuttavia dover ricorrere a procedure laboriose, tecnicamente difficili che richiedono accessi invasivi e l’esecuzione di canali intraossei che potrebbero interferire con successivi interventi chirurgici nel caso di progressione del processo artrosico ( Rayan 2013).
La stabilizzazione tendinea di Eaton-Littler è stata anche recentemente riproposta da Diego Fernandez come trattamento dello stadio 1 di Eaton-Littler considerando la presenza di instabilità dolorosa della TM una condizione pre-artrotica (Fernandez 2018).
Dobbiamo a questo proposito ricordare che la condizione pre-artrotica era stata considerata da Luchetti e Berger già nel 1996 meritevole di valutazione artroscopica della Trapezio-Metacarpale (Luchetti 1996).

Come pure non possiamo non segnalare in questo capitolo l’osteotomia del trapezio in caso di trapezio displasico, che ha lo scopo di ridurre in questi rari casi la naturale tendenza del metacarpale alla sublussazione dorsale ( Kapandji 2002, Cheema 2012, Goorens 2013 ). L’osteotomia del trapezio è da eseguire, secondo alcuni autori ( Goubau 2007 ), solo dopo aver escluso artroscopicamente la presenza di condropatia.

Artrodesi della Trapezio-metacarpale
In successione alle osteotomie, l’Algoritmo raffigura poi l’artrodesi della Trapezio-Metacarpale. E’ uno degli interventi più controversi tra le opzioni chirurgiche per la Rizoartrosi.
E’ classicamente indicata in pazienti giovani ad alte esigenze funzionali, soprattutto nell’artrosi post-traumatica, perché offre una teoretica miglior stabilità e forza rispetto alla tradizionale trapeziectomia, ma a patto che il paziente accetti la perdita del movimento del pollice a livello della TM e il rischio di mancata consolidazione. In effetti elimina il dolore, migliora la funzione, il livello di soddisfazione dei pazienti può anche essere definito eccellente ( Shing 2015 ), non taglia i ponti verso altre procedure in caso di fallimento ( Ripetizione artrodesi o Artroplastica ) ma il numero di pseudoartrosi per mancata consolidazione può in certe casistiche essere elevato, e di questo dobbiamo tener conto quando la si propone ad un paziente ( Rizzo 2009, Shingh 2015, Smeraglia 2015 ), perché espone il paziente alla necessità di un ulteriore intervento ( van Laarhoven 2019 ).
Anche perché non vi è mezzo di sintesi riportato in letteratura ( Fili K, Viti, Cambre, Placche ) che possa garantire di ridurre la percentuale, a volte elevata, di mancata consolidazione ( Rizzo 2009, Shingh 2015, Smeraglia 2015 ), che ha indotto alcuni autori a ritenere necessario “scolpire” particolari innesti ossei corticospongiosi ( Muramatsu 2019)

Come dobbiamo tener conto che quando l’artrodesi viene comparata con le tecniche di artroplastica possono non essere riscontrate significative differenze in termini di forza espressa nella pinza e prensione e nella valutazione dei risultati da parte del paziente ( Hippesteel 2017, Rizzo 2009 ) se non addirittura non portare a chiari benefici (Amadio 1990) o portare, secondo uno studio randomizzato controllato, un numero piuttosto elevato di complicanze e di pazienti non soddisfatti ( Vermeulen 2014 ).

Vi è inoltre ancora un grosso dibattito sulla possibile conseguente comparsa o acceleazione di processo artrosico a carico della STT e MF in considerazione dell’inevitabile aumentata trasmissione del carico, anche se non si può certo escludere che questa possa far parte della naturale evoluzione del processo artrosico a più livelli. Nei lavori in cui questo dato è stato segnalato l’artrosi della MF non era clinicamente rilevante a differenza di una percentuale minima di evoluzione artrosica sintomatica della STT ( Rizzo 2009 )

Quindi quali sono le indicazioni oggi per l’artrodesi? Si può ragionevolmente ritenerla indicata solo in pazienti giovani, in buone condizioni di salute e dediti ad attività manuali pesanti, o in pazienti con significativi segni di instabilità della TM, pazienti che potrebbero non rimanere soddisfatti da una trapeziectomia isolata o associata a tenosospensione ( Herren 2015).

L’Artrodesi della Trapezio-Metacarpale in conclusione dovrebbe essere indicata se non con i suoi limiti ben enunciati sopra e che qui riportiamo:

  • Rischio di limitazione funzionale non prevedibile in certe attività manuali.
  • Rischio di mancata consolidazione con la possibilità di un secondo intervento,
  • Rischio di un secondo intervento per la rimozione del mezzo di sintesi

L’intervento risulta praticabile anche in artroscopia, anche se i dati in letteratura riguardo questo approccio mini-invasivo sono riferibili ad un gruppo omogeneo di pazienti con artrosi post traumatica (Zhang 2015), ma viene comunque considerata praticabile dagli esperti artroscopisti anche nell’artrosi primaria trapeziometacarapale (Wang 2017).

L’aspetto dell’alta percentuale di pseudoartrosi che si sviluppa in caso di fallimento apre la strada ad una valutazione importante: spesso la pseudoratrosi è asintomatica ( Rizzo 2009, Smeraglia 2015, Rubino 2013, Wilkens 2019 ), non richiede un reintervento e il paziente mantiene una buona prensione, nonostante la pseudoratrosi, e di questo è opportuno informare il paziente.

Trapeziectomia parziale (Artroplastica biologica)
Queste ultime osservazioni aprono la strada ad autori che da tempo sostengono il valore funzionale della resezione parziale del trapezio: gesto chirurgico che può essere sufficiente a dare un pollice stabile e asintomatico negli stadi in cui l’artrosi è limitata alla TM (Badoino 2014).

L’algoritmo ci fa entrare così nell’intrigante mondo delle tecniche che, a fronte di una localizzazione dell’artrosi limitata alla TM, puntano al risparmio nella resezione ossea, alla preservazione dell’altezza delle colonna del pollice con l’obiettivo di eliminare il dolore da contatto osseo e di preservare la forza.
In Italia conosciamo bene il concetto della trapeziectomia parziale perchè Cesare Badoino, anche lui sorpreso prima di tutti dalla asintomaticità dei fallimenti dell’artrodesi che gli venivano riportati in ambito congressuale ( famoso l’aneddoto del Prof. Ezio Morelli, un decano della Chirurgia della Mano italiana, che fece notare al giovane Badoino quella strana coincidenza), aveva proposto una tecnica semplicissima, basata su di una minima resezione ossea della base del metacarpale e del trapezio e sulla loro stabilizzazione temporanea (20 gg), senza diastasi, con 1 filo di K. con l’obiettivo che si creasse una naturale interposizione di tessuto fibroso ( la “trasformazione dell’ematoma” che diventerà la base biomeccanica della trapeziectomia totale ). Il tessuto fibroso interposto diventa anche “vincolante” i capi articolari, che rimangono pertanto allineati, ma separati tanto da sembrare quasi una “neo-articolazione” ( Badoino 2014 ). Del resto un aspetto tecnico indiretto di questo semplice approccio chirurgico mini-invasivo è la semplice riparazione, in inevitabile minimo ritensionamento, del complesso legamentoso dorso-radiale che tanta importanza assumerà poi nel tempo come principale stabilizzatore della Trapezio-Metacarpale. Praticata dal 1987 su più di 300 pazienti con risultati ottimi sia sul dolore che sulla forza, grazie alla mini-invasività e alla semplicità del gesto chirurgico, la resezione-artroplastica può essere considerata il battistrada della resezione parziale artroscopica del trapezio, inizialmente proposta senza interposizione, ( Badia 2006, Badia 2007) e sempre più in auge con il rapido e crescente espandersi delle tecniche artroscopiche nella Chirurgia del Polso e della Mano come vedremo più avanti.

Dobbiamo tuttavia segnalare come la trapeziectomi parziale a cielo aperto è stata anche proposta, associata a ricostruzione legamentosa ed interposizione di “acciuga” tendinea, con l’obiettivo di contrastare la sublussazione e di evitare la migrazione prossimale (Ceruso 1996, Cristiani 1998, Cristiani 2008). Dalla casistica di Cristiani, sono stati recentemente individuati ed estrapolati 15 pazienti di età inferiore a 50 anni, con stadio Eaton-Littler 1-2 e rivisti a distanza, con un FU medio di 20 anni (Gerace 2019), con la conclusione che la trapeziectomia parziale con tenosospensione può essere ritenuta un trattamento assolutamente affidabile (1 solo caso è stato rioperato di trapeziectomia) e soprattutto definitivo.

Per questi aspetti tecnici anche questo intervento può essere messo in comparazione con la resezione parziale artroscopica del trapezio con tenosospensione ( Yao 2013, Cobb 2015, Wang, 2017, Logli 2017, WanÖzçelik 2019, Lucet 2019, Usami 2019, Corella 2020).
L’avvento dell’artroscopia è stato in effetti determinante per cambiare il trend dell’artroplastica “limitata” alla TM. Menon, già nel 1995, la propose come tecnica mini-invasiva per eseguire una resezione parziale del trapezio con interposizione, ma prese piede inizialmente come metodo di valutazione dell’estensione del processo artrosico ( Berger 1997 ) e come strumento diagnostico ( Culp 2001), per poi diventare gesto terapeutico di “pulizia” e sinoviectomia negli stadi iniziali ( Da Rin 2006, Pegoli 2007, Furia 2010, Adams 2011). Stimolati dai migliori risultati in termini di forza della trapeziectomia parziale verso la totale ( Garcia-Mas 2009), e dall’evoluzione degli studi di fisiopatologia che davano sempre maggior importanza al complesso legamentoso dorso-radiale ( Mobargha 2013), gli artroscopisti iniziarono a praticare la resezione ossea del versante distale del trapezio (Earp 2008, Hofmeister 2009, Beldame 2010, Edwards 2010, Abzug 2011, Park 2012, Desmoineaux 2012), codificandone l’indicazione : pazienti giovani e con segni radiologici lievi di artrosi con l’obiettivo di limitare le lesioni periarticolari delle tecniche a cielo aperto proprio sul complesso legamentoso dorso-radiale e di avere una guarigione in tempi più rapidi, con risultati sia sulla forza che sul dolore, quest’ultimo anche grazie all’effetto di denervazione della capsula con l’utilizzo della radiofrequenza (Cobb 2015). Non sembrava vi fosse comunque un evidente beneficio nell’interposizione di alcun materiale che avesse la funzione di impedire la migrazione del metacarpale (Adams 2014, Cobb 2015), a meno che il tessuto interposto non avesse funzione rigenerativa ( Kemper 2018).
Tuttavia negli ultimi anni abbiamo visto comunque associare alla trapeziectomia parziale una ricostruzione legamentosa per “contrastare la naturale tendenza alla sublussazione” (Lucet 2019) o ricorrere alle suture di ultima generazione per ottenere un effetto di “sospensione” della base del metacarpale (Yao 2013, Landes 2016, Wong, 2017, Logli 2017, Özçelik İ B 2019, Lucet 2019, Usami S 2019).

E’ sempre rimasta comunque univoca l’opinione sulla necessità che queste tecniche debbano essere usate solo da chirurghi addestrati, che abbiano superato la necessaria curva di apprendimento nella tecnica artroscopia.

Si deve in effetti sottolineare che fino al 2015 le revisioni sistematiche della letteratura riportano i risultati del trattamento conservativo e chirurgico dell’artrosi della Trapezio-Metacarpale (Spaans 2015, Wajon 2015) senza includere il trattamento artroscopico. La prima revisione sistematica con meta-analisi che include le tecniche artroscopiche è del 2018 ( Wilkens 2018 ) e conclude che il risultato ottenuto con tecnica artroscopica potrebbe non essere significativo o duraturo come nelle tecniche a cielo aperto e di questo potenziale modesto miglioramento clinico il paziente dovrebbe essere informato. Si può in definitiva considerare ragionevole la resezione parziale artroscopica in pazienti con stadio Eaton 2-3, ma si raccomanda di non sopravvalutare il miglioramento clinico ottenuto con il trattamento artroscopico.

Quindi un Face to Face tra la resezione-artroplastica aperta, con la tecnica originale di Badoino o con una delle sue varianti (Tognon 2018) e la resezione artroscopica diventa obbligatorio.

  • La tecnica artroscopica è la tecnica mini-invasiva per eccellenza ed in mani esperte preserva al meglio le strutture capsulolegamentose dorsali.
  • A cielo aperto, di contro, si può intervenire sulla capsula con un suo ritensionamento per contrastare la sublussazione del metacarpale, ma mantenendo la sua innervazione per una risposta propiocettiva (Badoino 2014, Tognon 2018).
  • In artroscopia si può di contro eseguire una denervazione, se ritenuta necessaria, con l’asportazione della capsula con la radiofrequenza (Cobb 2015).
  • In artroscopia, se l’obiettivo è migliorare anche la forza e non solo alleviare il dolore, si può praticare la tenosospensione utilizzando le tecniche di sutura con ancoraggio di ultima generazione ( Wang 2017, Corella 2020) o una ricostruzione legamentosa/capsulodesi ( Lucet 2019 )
  • A cielo aperto dopo la resezione parziale del trapezio ( rimuovendo però una parte di trapezio, si può eseguire la tenosospensione con bendelletta o tendine soprannumerario del ALP ( Cristiani 2008, Gerace 2019 ).
  • In artroscopia può risultare più facile la resezione dell’osteofita mediale del trapezio ( Wang 2017, Lucet 2019 ), quindi il gesto può essere più selettivo.
  • A cielo aperto è invece più agevole la resezione dell’osteofita volare della base del 1° metacarpale con osteotomo curvo. Entrambe le tecniche prevedono comunque il controllo fluoroscopico intraoperatorio.
  • I tempi chirurgici sono superiori per la tecnica artroscopica, soprattutto all’inizio della curva di apprendimento. Il costo della resezione pura artroscopica, va di pari passo a quest’ultimo aspetto.
  • La percentuale di complicazioni ( in particolare l’irritazione temporanea dei n. collaterali) possiamo ritenerla più alta nel gesto artroscopico.
  • Estremamente rare, ma da considerare nel consenso informato le infezioni, facilmente risolvibili, del tramite del filo di Kierschner, per la stabilizzazione temporanea.
  • Il tempo di recupero è sicuramente inferiore nella resezione artroscopica. Nella tecnica a cielo aperto si parla di guarigione parziale a 40 gg mentre per il ritorno all’attività lavorativa preoperatoria il paziente deve attendere 60-80gg.
  • Ma il dato che ritengo più importante considerare, e trasmettere anche al Paziente, è la durata del risultato.

La resezione parziale del trapezio a cielo aperto viene indicata dall’autore (Badoino 2014) come tecnica definitiva, mentre la resezione parziale artroscopica viene indicata come una procedura minimamente invasiva che può aiutare i pazienti a guadagnare tempo ma che non può garantire risultati duraturi (Wang 2017) sulla risoluzione del dolore e pertanto deve essere trasmessa, al momento, con i limiti ben elencati dalla Revisione Statistica della Wilckens.

Quindi come affrontare oggi il processo decisionale negli stadi iniziali e intermedi, ovvero quando il processo artrosico è limitato alla sola TM?

Nella revisione della Wilkens del 2018 non è incluso un lavoro che ritengo molto importante per comprendere il razionale dell’approccio artroscopico alla Trapezio-Metacarpale (Wang 2017), e la Comprensione di un processo ne aiuta la Trasmissione al Paziente. Il lavoro della Clara Wang e di Pc Ho, pubblicato nel 2017, rappresenta un esempio di approccio metodologico che raccoglie gli studi di Anatomia, Fisopatologia e Biomeccanica che giustificano il trend attuale sul trattamento che non può non considerare anche l’approccio artroscopico, se l’esperienza in tecnica artroscopica fa parte del bagalio dell’esperienza del chirurgo, sempre considerandone i limiti ben delineati in Letteratura.

Riporto alcuni punti di particolare interesse, tratti dal lavoro di Clara Wang e Pc Ho, quest’ultimo da lmeno 30 anni uno dei più autorevoli esperti nel trattamento artoscopico delle patologie post-traumatiche e degenerative del polso e della mano.

L’articolazione TM nasce “libera” e per mantenere nel tempo una buona libertà di movimento. Stabilità, Forza, Mobilità, Destrezza sono le caratteristiche essenziali del pollice degli esseri umani. La sella biconcava e la naturale lassità capsulare consentono movimenti addizionali ( rotazione e circonduzione) a quelli consentiti dalla semplice geometria ossea (abduzione/adduzione radiale, abduzione/adduzione palmare). Ma questa ampia libertà di movimento predispone il pollice a sublussazione, incongruenza articolare ed instabilità nella presa e nella pinza.

Per dare un’idea delle forze che si scaricano sulla Trapeziometacarpale dobbiamo rifarci ai lavori di cinematica ( Cooney 1977 ) e pensare che l’azione congiunta dei tendini estrinseci ed intrinseci si traduce in una potente capacità di pinza e prensione del pollice. Una forza di 1 Kg espressa con la pinza apicale tra 1° e 2° dito o con la prensione globale corrisponde a forze di compressione a livello della superficie articolare della Trapezio-Metacarpale rispettivamente di circa 13 Kg e 120 Kg. E quando queste forze si concentrano su di un’area ristretta ciò porta ad una grduale erosione cartilaginea che progredisce a sua volta in artrosi. Nasce un ciclo vizioso tra sublussazione, incongruenza articolare e instabilità, con il risultato di un graduale tensionamento delle strutture capsulolegamentose che tenderanno ad allungarsi, a consentire ulteriore sublussazione, instabilità, a generare iperpressione condrale e progressiva erosione cartilagine, innescando il processo che porterà all’esposizione dell’osso subcondrale, e quindi al dolore, alla perdita di forza, alla riduzione di apertura del 1° spazio e alla limitazione funzionale che tutti conosciamo.

Più i carichi sono eccessivi e ripetitivi più rapida sarà questa cascata di eventi. E se i legamenti dovessero essere lassi per una condizione di lassità costituzionale, questi si opporranno meno alle forze di traslazione, e l’usura della cartilagine prima e dell’osso subcondrale poi si manifesterà ancora più rapidamente configurando i vari stadi radiologici dell’artrosi.

Risulta tuttavia indispensabile comprendere che lo stadio radiologico deve essere correlato con il dolore per giustificare una indicazione al trattamento perché sappiamo che vi sono deformità a Z, con panartrosi radiologica, assolutamente asintomatiche, e questa asintomaticità aumenta con l’età e con il sesso femminile.

Quindi il problema è anche capire che cosa fa diventare dolorosa l’articolazione/i della base del pollice. La sinovite iniziale ? La iperpressione subcondrale nel punto del contatto? Il tensionamento delle strutture capsulo legamentose periarticolari? Il tensionamento/irritazione che su queste strutture può produrre un osteofita prominente? Perché in alcuni pazienti un determinato stadio radiologico è più doloroso mentre in altri lo è meno ?

Tutto questo ci porta a ricercare un trattamento personalizzato, cercando di capire, dal punto di vista della patomeccanica, da dove proviene il dolore:

  • dalla ricca innervazione già descritta ( Mobarga 2013 ) tra cui i nococettori, più numerosi nel DRL ? Quindi piu la TM si lussa, più si tende e più fa male.
  • dalla pressione sub-condrale? Quindi più aumenta la sublussazione più si consuma cartilagine in un’area ristretta, più si espone l’osso subcondrale e più fa male.
  • dalla membrana sinoviale infiammata ? Quindi più aumenta la deformità, più si deforma la capsula, più aumenta l’infiammazione della membrana sinoviale, e più fa male.

Come si rompe questo equilibrio, quale è il primum movens? La lassità costituzionale? L’ infiammazione primaria della sinovia?
Non lo sappiamo con certezza. Fatto sta che, come abbiamo detto si instaura un ciclo vizioso, e solitamente quando compare il dolore il paziente ne cerca il rimedio.
E qui entra in gioco l’artroscopia come approccio mini-invasivo, quindi molto ammaliante per ogni paziente. Ogni tecnica più semplice, meno invasiva ed efficace, che può incontrare le esigenze dei pazienti, deve essere conosciuta, ma indicata come prima indicazione solo da chi ha esperienza ed ha superato la curva di apprendimento, altrimenti può essere trasmessa al paziente come alternativa alle tecniche tradizionali. Ecco perché l’artroscopia si è ritagliata e si sta ritagliando sempre di più un ruolo importante, perché può essere indicata sia negli stadi iniziali (Eaton-Litler 1 e 2) ed intermedi (Eaton-Littler 3 ) ma, come vedremo più avanti, anche negli stadi più avanzati, ( Eaton 4 ), praticando la trapeziectomia totale e la tenosospensione, con un approccio metodologico che comprende anche un algoritmo di trattamento dedicato alla tecnica artroscopica associata o meno a tenosospensione ( Corella 2020 ) .

Artroplastiche con spaziatori
E a questo punto, sdoganato con i giusti meriti il tema di quella che si può ritenere una pietra miliare della “resezione/artroplastica parziale del trapezio”, il percorso grafico dell’Algoritmo prosegue nel panorama delle altre tecniche proponibili per lo stadio in cui solo la Trapezio-Metacarpale è coinvolta nel processo artrosico.Entriamo nel mondo delle artroplastiche con spaziatori di interposizione come gesto successivo alla parziale resezione del trapezio: spaziatori biocompatibili in pirocarbonio, come il Pyrodisc e il Pyrocardan, o spaziatori in altro materiale sintetico come l’acido polilattico ( Carriere 2018, Kennedy 2020 ), che verrà col tempo sostituito da tessuto fibroso con il compito di mantenere separati i capi articolari. (Leti Acciaro 2006 ).

Il pirocarbonio è un materiale che ha trovato il suo primo impiego nell’uomo nel 1950 come materiale di fabbricazione delle valvole cardiache. Grazie alla sua biocompatibilità è stato poi utilizzato ampiamente nella protesica, vincolata o non vincolata, delle articolazioni, della mano e del polso. Il suo modulo di elasticità è infatti comparabile a quello dell’osso corticale e le sue eccellenti prorietà di produrre un basso attrito sulle superfici cartilaginee delle articolazioni lo hanno reso il materiale di prima scelta in questo campo.

Per quanto riguarda lo spaziatore in pirocarbonio denominato Pyrodisc, nato da una intuizione del Dr.C.Hamlin ( Porter Adventist Hospital, Denver, Colorado,) ed applicato simulando la tecnica proposta da Thumble ( Thumble 2000 ) troviamo in letteratura alcuni interessanti riferimenti ( Borelli 2008, Borelli 2012, Barrera-Ochoa 2014, Mariconda 2014, Nicholson 2014, Carriere 2018, Won-Taek 2019 ). Nell’ultimo lavoro pubblicato ( Smeraglia 2020 ) la tecnica veniva ritenuta affidabile in stadi Eaton-Littler 2-3, alla luce dei risultati ( risoluzione del dolore e alta soddisfazione da parte del paziente e notevole miglioramento in Kapandji score e Key pinch), ma non superiore ad altre tecniche più semplici.

In base alla mia personale esperienza, posso affermare che ritenevo già nel 2012 questa tecnica una valida opzione nei pazienti giovani con artrosi limitata alla TM ( stadi 1,2 di Eaton ) e, in casi selezionati, anche nello stadio 3), pazienti con l’esigenza funzionale di mantenere invariata la forza. Ho ritenuto di modificare la tecnica chirurgica rendendo l’accesso meno invasivo, soprattutto per il prelievo della bendelletta di FCR e per il suo passaggio da volare a dorso-radiale, anche considerando che con questa tecnica non si tagliano i ponti con la trapeziectomia e tecniche di tenosospensione basate sull’ALP. Ho rivaluato alcuni pazienti in occasione della Proposta del presente Algoritmo al Webinar di apertura del 58° Congresso SICM virtuale ( Borelli 2020 ). A distanza di 12 anni, in pazienti ad alte esigenze funzionali sia maschi che femmine, non vi è stata alcuna modifica o alterazione dei buoni risulati riscontrati nel 2012. L’adattamento osseo all’impianto è rimasto pressochè invariato. In definitiva devo constatare che i risultati buoni di allora si sono riconfermati nel tempo, in particolare per il parametro della forza, assolutamente comparabile al controlaterale. Inoltre al controllo radiografico non vi sono segni di riassorbimento osseo, nonostante questo dato radiologico venga segnalato nei lavori sopra menzionati. Quindi la mia opinione rimane positiva oggi come lo era nel 2012.

Il Pyrocardan viene in pratica considerato un vero e prorio spaziatore di “rivestimento”. Il Pyrocardan ha una forma rettangolare e 2 superfici biconcave tra di loro perpendicolari, una geometria in grado di replicare perfettamente la geometria a sella della Trapezio-metacarpale ed i suoi movimenti. Indipendentemente dalla misura, ha al centro dell’impianto uno spessore di 1 mm, il che richede pertanto una minima resezione ossea, che si limita alle estremità del trapezio e del metacarpale. Il suo inserimento prevede inoltre il rispetto della capsula e dei legamenti e nessuna necessità di stabilizzazioni aggiuntive. Tutte assieme queste caratteristiche biomeccaniche e geometriche lo rendono un impianto unico.

Ampia la Letteratura sul Pyrocardan (Bellemere 2011, Odella 2014, Russo 2015, Erne 2017, Bellemre 2018, Bellemre 2019, Logan 2020, Gerace 2020) , anche molto recente ( Logan 2020 ). Bellemare, che ha disegnato lo spaziatore, pubblicò nel 2011 la sua prima esperienza ( Bellemère 2011). Rimane una opzione ancora molto valida negli stadi iniziali ( Eaton 1,2) con una sublussazione del metacarpale ancora contenuta, proprio per la possibilità di ottenere, rispettando la tecnica originale, il riallineamento trapeziometacarpale ( Bellemère 2018). Il suo grande vantaggio rimane la mini-invasività dorsale e il fatto che non si tagliano i ponti con nessuna delle tecniche chirurgiche “bone preserving” ( Bellemère 2019, Gerace 2020).

Se eseguita con precisione, magari con piccoli trucchi per poter ritensionare la capsula dorsale, può dare ottimi risultati proprio per la possibilità di recuperare l’allineamento tra metacarpale e trapezio (Logan 2020). Da rimarcare nel lavoro di Logan l’assenza di sublussazioni dell’impianto sia cliniche che radiografiche (Logan 2020). In relazione alle dislocazioni dell’impianto riportate in altri studi (Lawers 2016) Logan ritiene che questo possa dipendere dall’accesso chirurgico volare adottato. Viene raccomandato di non indicare il Pyrocardan in presenza di significativa sublussazione all’inizio della esperienza con questo impianto. ( Logan 2020).

Sul dolore che può persistere per alcuni mesi ( Odella 2020, Lowers 2016 ) e che potrebbe portare ad una indicazione precoce di revisione chirurgica, Logan sottolinea come il sollievo dal dolore può continuare a migliorare oltre i 12 mesi, in pratica raccomandando cautela su una revisione troppo precoce.

La Protesi Totale
L’Algoritmo passa poi a considerare la Protesi Totale che si può ritenere per l’aspetto biomeccanico, un capitolo a parte, pur potendo essere indicata negli stessi stadi di Eaton nei quali può essere indicate la trapeziectmia parziale, con o senza inserimento degli spaziatori sopra descritti.

Nata all’inizio come modello cementato, per limitare gli svantaggi della trapeziectomia totale ( De La Caffinière 1979 ), ovvero l’accorciamento del pollice e la riduzione di forza nella pinza, la Protesi Totale è stata oggetto nel tempo di innovazioni sostanziali. Non tanto nello stelo metacarpale, che è diventato anatomico, di facile introduzione a “press-fit”, con le forze che si distribuiscono su una larga superficie. Infatti nelle protesi di ultima generazione non sono riportate complicazioni riferibili mobilizzazioni dello stelo metacarpale. Le innovazioni sostanziali riguardano la componente protesica rivolta al trapezio e sono basate sul concetto della “doppia mobilità”

Il concetto di “doppia mobilità” nasce nel 1975 ( Bousquet 1975) come concetto di biomeccanica applicato alle protesi d’anca per poi essere trasferito alla biomeccanica delle protesi totali per la Trapezio-Metacarpale che sono passate da protesi con una “mobilità singola”, in cui le forze le forze si trasferiscono direttamente alla interfaccia osso/coppa, alla “doppia mobilità”, in cui le forze vengono assorbite prima a livello della prima interfaccia, più piccola così da ridurre le forze che vengono trasmesse all’articolazione esterna, più larga, cioè sulla interfaccia osso/coppa ( Lerebours 2019, Dreant 2019).

Il concetto di doppia motilità delle Protesi Totali della Trapezio-Metacaraple. Implicazioni cliniche
Le innovazioni tecnologiche sugli Aspetti di Biomeccanica nella Protesi Totale della Trapezio-Metacarpale hanno trovato una sinergia con gli studi della Cinematica e della Propiocezione del pollice come organo nel suo insieme ( Cooney 1977).
Che i movimenti di pinza e presa in cui il pollice è coinvolto andassero analizzati sia nell’analisi vettoriale dei muscoli coinvolti, congiuntamente all’analisi della cinematica dell’articolazione TM lo dobbiamo agli studi di Cooney del 1977, che ha cercato di spiegare il meccanismo per cui 1 kg di forza espressa nella pinza apicale tra pollice e indice si traducesse in una forza di compressione di 12 Kg a livello della Trapezio-metacarpale, dove, nel caso della prensione globale, possono arrivare forze di compressione anche di 120 Kg.

Dall’analisi della cinematica Cooney arriva poi all’analisi della propiocezione. Ai semplici movimenti di Flessione-Estensione e Abduzione-Adduzione si associano movimenti di Rotazione Interna ed Esterna, di Distensione e Compressione, tutti movimenti che combinati tra di loro si traducono in movimenti di Traslazione, per l’azione dei muscoli estrinseci ed intrinseci, stabilizzatori dinamici, che agiscono insieme ai legamenti, stabilizzatori statici, affinchè vi sia una completa percezione propiocettiva del proprio pollice durante ogni singola azione di pinza o presa (Hagert 2010, Mobargha 2013, 2014, 2016, 2019).

Sappiamo dagli studi di Mobargha (Mobargha N, Esplugas M, Garcia-Elias MG, Lluch A, Megerle K and Hagert E. JHS E 2016) che i movimenti di traslazione più importanti avvengono in rotazione interna ed esterna per l’azione dell’opponente e del 1 interosseo, per arrivare al massimo della “destabilizzazione” della trapezio-metacarpale con l’abduttore lungo del pollice ( Crisco 2015). Possiamo quindi immaginare quanti stress ripetitivi arrivano su di una articolazione trapezio-metacarpale sana. Sappiamo però dai lavori della D’Agostino ( D’Agostino 2017 ) che anche in una trapezio-metacarpale artrosica si osserva una certa quota di traslazione, a volta similare a volta ridotta rispetto ad una trapezio-metacarpale sana. Traslazione che non si può produrre tuttavia in un modello protesico con centro fisso di rotazione, e questo aumenta inevitabilmente lo stress sulla coppa trapeziale. Sappiamo inoltre che quando l’articolazione trapezio-metacarpale inizia a sublussarsi le forze di compressione, generate dai muscoli intrinseci ed estrinseci, agiscono su di un area più ristretta, con un incremeto della forza di compressione in quel punto, iniziando il circolo vizioso dell’artrosi che ben conosciamo. Quindi risulta intuitivo che prima si interviene con un modello protesico minori saranno gli stress che la protesi dovrà sopportare. E l’innovazione della doppia mobilità dei nuovi modelli protesici, che si prefigge di ridurre gli stress sulla interfaccia coppa/osso per prevenire la mobilizzazione a livello della coppa, che è la prima causa di insuccesso di una protesi, si sposa perfettamente con i concetti di cinematica e propiocezione sopra espressi. Il secondo motivo per apprezzare l’innovazione tecnica della doppia motilità della coppa trapeziale è la riduzione nelle fasi preoci del rischio di lussazione, che è la seconda causa di insuccesso di una protesi totale, perchè aumenta il raggio della coppa stessa e quindi la stabilità globale dell’impianto (Lerebours 2019). Questo percorso parallelo della ricerca biomedica, trova nella doppia motilità dei modelli protesici di ultima generazione una ottimale applicazione della Cinematica e della Propiocezione.

Oggi le indicazioni cliniche e radiologiche stanno adattandosi con il passare del tempo alle esigenze sempre più pressanti di un rapido ed affidabile recupero funzionale, soprattutto in pazienti giovani (Dreant 2019).
La Protesi Totale è una tecnica volta non solo alla risoluzione rapida del dolore ma anche alla correzione della deformità presupposto indispensabile per una durata dell’impianto. La Protesi Totale di ultima generazione, grazie alla ampia modularità di ogni elemento e alla possibilità di provare i vari tipi di collo sugli impianti di prova o su quelli definitivi, si pone infatti come obiettivo di recuperare la lunghezza del pollice e soprattutto l’allineamento dell’intero raggio digitale, quindi l’obiettivo di un risulato clinico in termini diforza che consenta una ripresa precoce e prevedibile dell’attività lavorativa.
Certo che la selezione accurata del paziente può influire sulla durata dell’impianto.
Il tessuto osseo che riceve l’impianto e le strutture capsulolegamentose che ne sopportano il movimento devono essere le più integre possibili.
Per cui è estremamente importante che la sublussazione non sia marcata e di lunga durata e che la deformità del trapezio sia contenuta e l’osso di buona qualità.
Sarà necessario valutare alcuni parametri come la morfologia del trapezio, l’entità della eventuale deformità, la presenza di geodi, la densità ossea e la stabilità della TM, segno indiretto della integrità capsulolegamentosa. Se l’esame radiografico standard non dovesse soddisfare la valutazione corretta di questi indici radografici, si ritiene buona norma ricorrere alla TAC, preferibilmente alla Tac cone beam, di cui ho già riferito nel paragrafo dell’Imaging (Ramdhian-Wihlm 2012, De Cock 2012, Hoffler 2015, Pallaver A 2019).

Sottolineo che l’Algoritmo raffigura in effetti anche la deformità che il 1° raggio assume nel piano sagittale, così da rappresentare al paziente, in modo comprensibile, i limiti della deformità del pollice, che deve essere contenuta, affinchè questa scelta strategica possa dare un buon risultato. In questo modo oltretutto il consenso informato diventa sempre più specifico perché considera anche il parametro “deformità” del 1° raggio in toto.

Protesi Totale: quando indicarla?
L’indicazione ideale per una protesi totale è oggi, a mio avviso, rappresentata da una trapezio-metacarpale artrosica e dolorosa, all’inizio del suo percorso evolutivo, in un/a paziente di età variabile tra 50 e 60 anni,
L’indicazione può anche allargarsi a considerare uno stadio Eaton 3 con età più avanzata, se le esigenze del paziente, adeguatamente informato, sono quelle di un rapido ritorno all’attività lavorativa.
Più giovane sarà il paziente o comunque limitato il percorso evolutivo della artrosi, tanto meno deformato sarà il trapezio e tanto meno sublussato sarà il metacarpale sul trapezio, a tutto vantaggio del ripristino di un corretto allineamento della catena del 1° raggio e quindi della sua funzione nello spazio.

I punti chiave dell’intervento, per aspettarsi un buon risultato funzionale sono: eseguire le osteotomie puntando a ripristinare la lunghezza originale del pollice considerando il punto di partenza, che viene marcato sull’indice come primo step chirurgico, ed eseguire un accesso mini-invasivo che rispetti le inserzioni legamentose sulla base del metacarpale e che consenta infine la ricostruzione anatomica della capsula e delle inserzioni legamentose e tendinee (ALP) in normale tensione. Tutto questo per cercare di ripristinare una corretta propiocezione. La resezione della base del metacarpale e degli osteofiti del trapezio deve tener conto di evitare che il recupero del movimento in abduzione/adduzione e flesso/estensione e opposizione determini un conflitto oseeo che potrebbe essere la causa di dolore postoperatorio. La centratura del filo-guida nel trapezio deve essere verificata meticolosamente sotto controllo TV e deve essere perfetta, senza compromessi. Il resto lo farà il modello protesico: grazie alla modularità di ogni componente e alla possibilità di “provare” diverse combinazioni di collo sugli impianti definitivi o di prova, si recuperare un pollice della stessa lunghezza e allineato correttamente nello spazio. L’opzione protesi totale deve essere pertanto indicata come trattamento definitivo, con tutti i precedenti presupposti.

In conclusione, perchè scegliere nel 2020 una protesi totale?
Perché il postoperatorio è poco doloroso e facilmente gestibile con la terapia farmacologica, perché il recupero della motilità, della forza e conseguentemente della funzione è più rapido, perché migliore è il recupero dell’altezza e dell’allineamento del pollice, spesso con conversione automatica della deformità in adduzione nel piano sagittale, e perché l’intervento di salvataggio, in caso di fallimento, consente ancora di eseguire la trapeziectomia totale con risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con una trapeziectomia indicata come prima opzione di trattamento (Kaszap 2013). In effetti non si tagliano i ponti con opzioni più invasive nel caso di fallimento o di deterioramento del risultato clinico a distanza, di cui il paziente va comunque informato ( con chiara postilla scritta in parte al disegno raffigurante la protesi totale ), considerando che con i modelli di ultima generazione lo stelo metacarpale può essere lasciato in sede.

Trapeziectomia Totale
Nel caso in cui l’artrosi sia estesa alla trapezio-metacarpale e alle articolazioni tra scafoide, trapezio e trapezoide, pur se in modo estremamente variabile, il trattamento più raccomandato in letteratura consiste nella Trapeziectomia Totale. L’Algoritmo passa in effetti a raffigurare, in modo estremamente schematico, la Trapeziectomia totale con interposizione e tenosospensione, pur considerando che non esiste niente di più controverso in letteratura di questo argomento. Ancora oggi, parametri rigidi di valutazione della semplice trapeziectomia dimostrano, a distanza, risultati altrettanto buoni per quanto riguarada la funzione e la soddisfazione del paziente ( Davis 2009, Yeoman 2018, Wajion 2017, Yuan 2017, Barthel 2918 ) rispetto alla trapeziectomia associata ad eventuale ricostruzione legamentosa con o senza interposizione tendinea, mantenendo aperta la controversia.

Comunque tutti concordano sulla necessità di ulteriori studi randomizzati RCT perché l’Evidenza scientifica raccomanda ancora fortemente la semplice trapeziectomia come trattamento semplice ed efficace nell’artrosi della Trapezio-Metacarpale, e questo dovrebbe essere riportato nel processo decisionale del consenso informato (Vermeulen 2011, Yuan 2017; Backer 2017, Boeckstyns 2018), poiché siamo tenuti a trasmettere al paziente tutte le informazioni di efficacia sulle diverse tecniche per ottenere il consenso informato specifico.

Ma questo consente di indicare al paziente, in tutta tranquillità, una procedura chirurgica raffigurata in modo schematico sì, ma con la dicitura comprensica di tutti gli aspetti tecnici, dilungandoci se mai sull’aspetto tecnico che andremo a mettere in pratica su di Lui, in base alla nostra esperienza.

Ritengo che variabili come l’età e le esigenze funzionali specifiche, siano tutti parametri che impongono e nello stesso tempo consentono processi decisionali personalizzati e quindi discrezionalità nella scelta della strategia che un chirurgo può ritenere più efficace per quel determinato paziente. Se si ritiene che una tecnica possa dare maggior stabilità e forza al pollice in particolari attività lavorative, in quel particolare paziente, un Algoritmo di Trattamento aggiornato ( con relative referenze bibliografiche su ogni tecnica considerata) è di indubbia utilità per il Chirurgo per trasmettere il processo decisionale e per il Paziente per comprendrelo e affidarsi con fiducia alle cure indicate, firmando con serenità a pìè di pagina la stampa della raffigurazione grafica dell’Algoritmo stesso, firma che di fatto equivale al Consenso Informato Specifico, diventato obbligatorio.

Tra le numerose tecniche di ricostruzione legamentosa con finalità di tenosospensione e di interposizione tendinea distinguiamo quelle in cui la bendelletta di tenosospensione proviene dal tendine del FRC ( Eaton-Littler 1973 e 1984, Burton-Pellegrini 1986, Epping 1983 ) da quelle in cui la bendelletta proviene dal tendine ALP ( Welby 1971 e 1988 ) e le varianti di questa tecnica, in cui viene utilizzato il tendine del FRC come punto di fulcro, che risulta la tecnica più utilizzata in Italia ( Ceruso 1996, Ceruso 2017 ), oppure altre strutture ossee ( Pezzella 2015 ) o legamentose ( Rocchi 2011, De Maio 2019 ), ma una cosa importante è il concetto dell’ematoma artroplastica ( Gray 2007, Ceruso 2018), ovvero, una volta ricostruita la capsula articolare, vi sarà una naturale trasformazione dell’ematoma in uno “spaziatore mesenchimale” che andrà ad interporsi tra metacarpale e scafoide. Ed è questo aspetto che differenzia le procedure volte a mantenere uno spazio dopo la trapeziectomia, o con una plastica tendinea di sospensione o con l’utilizzo di un filo di Kierschner, procedure nelle quali l’ematoma si può trasformare in pratica in “spaziatore biologico”, dalla procedura che considera la semplice trapeziectomia, in cui lo spazio si annulla, impedendo di fatto la formazione di un ematoma.

Questa precisazione è importante perché nella Revisione Sistematica della Cochrane, aggiornata al 2017 ( Wajion 2017 ) viene chiaramente auspicato che la semplice trapeziectomia ( Davis 1977, Belcher 2000, De Smet 2004, Field 2007 ) dovrebbe essere comparata con la trapeziectomia associata a stabilizzazione con filo di k e immobilizzazione per 6 settimane (Gangopadhyay 2012), per poter determinare se realmente non vi sia differenza nei risultati quando si adotta un metodo di stabilizzazione e di immobilizzazione prolungata. La controversia rimane pertanto aperta e Wajion ( Wajion 2017) sottolinea come la finalità di futuri studi RCTs sia quello di consentire di individuare decisioni terapeutiche basate sulla procedurea più appropriata per ogni stadio di artrosi della base del pollice.

Ma come nella trapeziectomia parziale, anche nella trapeziectomia totale dobbiamo rimarcare il ruolo che l’artroscopia si è guadagnata. Corella sottolinea infatti come la trapeziectomia totale artroscopica (indicata nello stadio 4 di Eaton e anche nello stadio 3 nei pazienti più anziani) consenta di risparmiare capsula e legamenti, rispettando così perfettamente il concetto di “ematoma artroplastica”, di studiare la degenerazione cartilaginea, di ridurre il rischio di lesioni dell’arteria radiale e dei rami sensitivi del n. radiale. Corella sottolinea anche come la tenosospensione associata con materiale sintetico ( Suture Button ) elimini la necessità di un filo d Kierschner temporaneo e del sacrificio tendineo. Inoltre il presupposto di un recupero recupero funzionale più rapido si basa sul fatto che la riabilitazione inizia a 2-3 settimane con la rimozione dell’apparecchio gessato e con esercizi propiocettivi per il 1° interosseo e l’opponente Pur avendo reso la procedura tecnicamente più veloce e più sicura ( Corella 2020 ) si deve rimarcare la necessaria grande esperienza in tecnica artroscopica per renderla comparabile o preferibile alle tecniche “aperte” sopra descritte.

Quanto dura il recupero funzionale?
Che si esegua la trapeziectomia totale isolata o con ricostruzione legamentosa e/o interposizione tendinea, nella tecnica originale o in una delle numerose varianti di tecnica che la personalizzano, bisogna dire che il dolore e la limitazione della forza nella pinza possono ritardare il recupero funzionale del paziente alla attività lavorativa specifica o alle attività della vita quotidiana per tempi variabili da paziente a paziente, ma comunque tendenzialmente lunghi. Ritengo che, per non creare nel paziente aspettative diverse, si dovrebbe essere molto chiari su questo aspetto: il dolore e la limitazione della forza possono migliorare gradualmente in modo, a volte, molto lento e variabile da paziente a paziente, ed impiegare anche 6-8 mesi a configurare un quadro clinico stabilizzato.

Il dolore e la limitazione funzionale possono tuttavia anche dipendere da una delle possibili complicazioni ben desctritte in letteratura (Vermeulen 2011, Wilcke 2020) qui di seguito elencate e che cercherò successivamente di analizzare sulla base delle evidenze disponibili:

  • Riduzione di forza nella prensione e nella pinza per migrazione prossimale eccessiva della base del metacarpale ( riduzione dell’altezza della colonna del pollice ).
  • Tendinite o rottura del tendine FRC nel punto di riflessione della bendelletta tendinea, nelle tecniche di tenosospensione che utilizzano questo step chirurgico.
  • Comparsa di conflitto doloroso tra la base del 1° metacarpale e il bordo radiale del trapezoide, in caso di eccessiva migrazione prossimale del metacarpale, e questo può richiedere successivamente una resezione parziale del trapezoide.
  • Dolore residuo da artrosi Scafo-Trapezoidale associata, che può richiedere successivamente, se non eseguita in prima istanza, una resezione parziale del trapezoide.
  • Mancata correzione o peggioramento o comparsa di deformità a Z

Migrazione prossimale M1. Come evitarla? Molto è stato scritto su come cercare di mantenere invariato lo spazio residuo alla trapeziectomia o per lo meno di limitare la migrazione prossimale del metacarpale e le sue ovvie conseguenza, ovvero il dolore da conflitto osseo e la perdita di forza nella pinza e prensione. Le tecniche di tenosospensione pura come la tecnica di Epping e le sue numerose varinati (Epping 1983, Klein 2015, Altissimi 2008) sono recentemente state messe in comparazione con nuove tecniche di tenosospensione con sutura sintetica che hanno dimostrato risultati comparabili su dolore e forza ma con una capacità superiore di mantenere lo spazio trapeziale (Parry 2015, De Geroge 2019, Weiss 2019), misurabile con un indice radiologico (trapezial height ratio), anche se non sembra vi sia una chiara correlazione tra questo indice radiologico e il risultato funzionale (Downing 2001). La tecnica di tenosospensione con sutura sintetica sembra tuttavia avere il vantaggio di tempi operatori più corti (Weiss 2019).

Tendinite FRC
Proprio per evitare di usare come punto di ancoraggio il tendine del FRC per la sospensione della base del metacarpale numerose varianti delle tecniche classiche di tenosospensione sono state proposte come alternativa (Epping 1983, Klein 2015, Altissimi 2008)

Tuttavia, sia che si usi il tendine FRC (Burton-Pellegrini 1986, Eaton 1984) o il tendine ALP ( Welby 1988 ) come tecnica di tenosospensione, le tendiniti del FRC o la parziale rottura del FRC (Vermeulen 2011, Low 2014, Wajon 2015) continuano ad essere ampiamente riportate in letteratura, tra le complicazioni.

L’aspetto tecnico che ridurre la tensione applicata nel punto più vicino all’inserzione del tendine FRC possa evitare la tendinite del FRC ma possa altresì creare il rischio di instabilità e di “cedimento” della base metacarpale, rimane il punto biomeccanico centrale delle tenosospensioni in genere (Marks 2017). Il gruppo della Shultness Klinic di Zurigo, ha messo a confronto la tenosospensione con allograft e la tenosospensione con FCR sec. Welby: i risultati erano simili ma maggiori risultavano le complicazioni nel gruppo dell’allograft, principalmente rappresentate dalle tendiniti del FRC (Marks 2017). E’ stata quindi fatta un’ analisi della letteratura proprio in relazione alla segnalazione di tendiniti del FCR, riscontrando che sono risultate presenti anche in caso di resezione parziale artroscopica del trapezio, dove l’eventuale materiale interposto non veniva fissato al tendine FCR (Cobb 2011, Cobb 2015), ipotizzando come motivo il fatto che il tendine del FRC possa essere comunque coinvolto nel quadro di infiammazione associata della STT o della guaina sinoviale stessa del tendine, indipendentemente dal tipo di intervento.

Artrosi associata della scafo-trapezoidea
Prima di abbandonare la trapeziectomia con o senza tenosospensione o interposizione tendinea, è necessario definire l’evidenza scientifica sulla resezione parziale del trapezoide, da alcuni intesa come necessario gesto accessorio per la frequente associazione di artrosi Scafo-Trapeoidea alla artrosi Trapezio-Metacarpale ( Tomaino 1999), considerando che il semplice gesto della trapeziectomia potrebbe non essere risolutivo sul dolore (Irwin 1995). Eseguire una trapezoidectomia parziale può in effetti portare vantaggi, anche se minimi, sulla soddisfazione finale del paziente e sulla motilità misurato con punteggio di Kapandji, senza particolari svantaggi sulla forza nella pinza e nella prensione ( Halim 2019).
La resezione non deve interessare tutta la porzione prossimale del trapezoide per il rischio di sviluppare una instabilità carpale (Reinfree 2020), rischio che comunque sembra trascurabile fino ad una resezione prossimale di trapezoide di 4 mm ( Alolabi 2020). Sembra che una osteotomia obliqua, che è in effetti quello che solitamente si fa quando radiologicamente l’artrosi Scafo-Trapezidea è ben evidente, consenta di prevenire il persistere di dolore e non comporti lo sviluppo di un conflitto osseo successivo quando il polso viene portato in flessione e deviazione radiale ( Ferikes 2020).

Trapeziectomia totale e Spaziatore in pirocarbonio Pi2
Sempre nel caso in cui l’artrosi sia estesa alla trapezio-metacarpale e alle articolazioni tra scafoide, trapezio e trapezoide, e venga pertanto così rappresentata al Paziente nel relativo grafico centrale, può essere indicato, in alternativa alla trapeziectomia semplice o associata alla tenosospensione, l’inserimento di un particolare spaziatore in pirocarbonio ( Alligand-Perrin 2010, Ardouin 2011, Agout 2016, Bellemère 2011, 2018, 2019, ) che, se applicato rispettando la tecnica originale di Bellmare, può dare veramente ottimi risultati duraturi.

Artroplastica della STT
Quando l’artrosi è localizzata solamente alle articolazioni tra scafoide-trapezio e trapezoide, il trattamento è ancora particolarmente controverso.

Ricordiamo innanzitutto che l’artrosi isolata della STT non sempre è sintomatica, spesso è un riscontro occasionale sui radiogrammi. E’ pertanto importante eseguire sempre un test clinico provocativo o di sovraccarico dell’articolazione, il “grind test radiale”, che può accentuare il dolore da artrosi isolata della STT ( Wu 2019 ). L’artrosi della STT è spesso concomitante ad una artrosi della TM e può risultare difficile individuare quale è la maggior responsabile dei sintomi del paziente: portare in sovraccarico l’articolazione TM con il “Thumb grinding test” è un test importante per la diagnosi ( Tomaino 1999, Wolf 2008 ).

E’ noto che la presenza di instabilità della mediocarpica influenza la strategia terapeutica per cui la attenta valutazione del radiogramma in laterale è obligatorio ( Wu 2019 ), come pure ricercare il test del cassetto in fluoroscopia nel sospetto di instabilità mediocarpica non dissociativa (Garcia-Elias 2011).

Alcuni autori suggeriscono anche l’esecuzione di un radiogramma dinamico a pugno chiuso nella proiezione laterale: nel caso questo evidenzi la comparsa di DISI rispetto al radiogramma statico è meglio astenersi dalla resezione del polo distale dello scafoide (Berkhout 2019)

Un interessante semplice ed intuitivo Algoritmo di trattamento dell’Artrosi STT, che qui di seguito riporto nella sua versione originale, è stato recentemente proposto dai Colleghi della Salford Royal NHS Foundation Trust UK ( Deans VM, Naqui Z, Muir LTSW, 2017 ) al fine di analizzare gli aspetti clinici e radiologici che possono aiutare ad impostare correttamente la strategia terapeutica.

Nella stessa direzione si sono mossi recentemente altri autori ( Kaempf de Olivera 2020) che, partendo dalle conoscenze di anatomia funzionale del carpo, hanno individuato un modello evolutivo nella artrosi della STT, definita “SOAC” ( al pari delle più note instabilità degenerative carpali SNAC, SLAC, SMAC, SCAC ) e suddivisa in 3 gruppi che dovrebbero indirizzare la strategia di trattamento che non deve dipendere dalla tecnica preferita dal chirurgo ma dallo stadio evolutivo della malattia. Nel tipo 1 l’artrosi è isolata alla STT e lo scafoide è bloccato nella posizione neutra o in leggera estensione. Nel tipo 2 il blocco della STT causa un sovraccarico della scafolunata e con il passare del tempo il legamento si rompe per i microtraumi ripetuti; ma il blocco artrosico distale impedisce la comparsa della instabilità rotatoria dello scafoide. Solo il semilunare si porta con gradualità in estensione, insieme al piramidale, modificando gli angoli RL e CL, ma l’angolo SL rimane in un range di normalità.
Nel tipo 3 l’instabilità in DISI si farà più evidente, insieme ai segni di artrosi degenerativa della mediocarpica (Lunocapitata).
In pratica, al pari delle sequenze evolutive delle patologie degenerative più note, gli autori considerano che anche la SOAC segua questa logica sequenza evolutiva.
Lo spazio SL, grazie al blocco dello scafoide, può apparire col tempo radiologicamente “diastasato” solo se viene comparato con lo spazio LP, ma questo implica comunque un certo grado di lesione legamentosa favorente la comparsa, solitamente molto lenta, di una instabilità carpale dissociativa.
Se cerchiamo di correlare i sintomi iniziali ( dolori intermittenti in rapporto a piccoli traumi o alla iperattività manuale ) al quadro radiologico, il trattamento conservativo è sicuramente la prima indicazione nel tipo 1. Ma quando il riposo “articolare “ fallisce il trattamento chirurgico è una scelta inevitabile ma delicata perché una singola tecnica non può adattarsi al profilo così variabile dei pazienti e ad ogni stadio evolutivo dell’artrosi STT. L’artrodesi ad esempio ( Watson 2003), potrebbe aumentare il sovraccarico della SL e essere proprio il motivo di un peggioramento dei sintomi, descritti in letteratura, se indicata in uno tipo di SOAC 2 e 3, dove le problematiche derivano proprio dalla instabilità carpale ( DISI) e dalla artrosi della medio carpica.
Del resto anche la resezione distale dello scafoide, proposta in alternativa alla artrodesi, come sappiamo può peggiorare l’instabilità e aggravare i sintomi se praticata quando una instabilità è già pre-essitente. Ecco perché vi sono autori, come vedremo più avanti, che associano tecniche di stabilizzaione dello scafoide o usano spaziatori di interposizione. Altri eseguono artroscopicamente la resezione dello scafoide ( raccomandando in questo caso di non eccedere oltre 3 mm per evitare la comparsa di DISI e di tutti i problemi conseguenti ).
In conclusione, non essendovi una correlazione tra il quadro radiologico e la sintomatologia del paziente, ed essendo insidioso ( e lungo e graduale e correlabile alla attività lavorativa e ai microtraumi ) il passaggio tra il tipo 1 e 2 di artrosi STT, quando una lesione del complesso legamentoso SL è ancora “silente”, perché bloccato dalla artrosi STT stessa e non rilevabile radiologicamente, gli autori credono che, come aveva già fatto in precedenza Badia nella Rizoartrosi, “la visione diretta “ artroscopica della artrosi STT con l’esecuzione di test dinamici legamentosi possa aiutare ad individuare un corretto protocollo di trattamento.

La strategia terapeutica della artrosi isolata della STT.
Quando indicare al paziente una resezione distale dello scafoide? Quando è rischioso indicarla ? E’ preferibile resecare la porzione distale dello scafoide o la porzione prossimale del trapezio e del trapezoide ? E’ preferibile indicare una artrodesi della STT?

Un interessante recente sondaggio tra chirurghi della mano europei (Berkhout 2020) riporta sorprendentemente la trapeziectomia e la resezione parziale del trapezoide (Andrachuk J 2012 ) come l’indicazione più frequente ( 38%), seguita dall’artrodesi della STT ( 30%), mentre la resezione distale dello scafoide con o senza interposizione di lembo capsulare o di tendine è stata indicata dal 14% dei chirurghi. Solo l’8% ha indicato uno spaziatore di interposizione ( principalmente il pirocarbonio per l’83% dei chirurghi francesi ), il 6% ha indicato la denervazione ( Braga-Silva 2011), il 4% la resezione artroscopica. La letteratura rimane pertanto poco chiara su quale sia il metodo migliore per questa elettiva sede di artrosi della base del pollice.
Per quanto riguarda il trattamento più indicato in Europa, non vi è ancora accordo sulla reale necessità di associare la resezione parziale del trapezoide per ottenere un buon risultato oggettivo e soggettivo (Langenhan 2014)
L’artrodesi della STT, la seconda procedura più indicata nel sondaggio, viene considerata una procedura impegnativa per le possibili complicazioni che includono la comparsa di artrosi radiocarpca, di conflitto radiostiloideo, di artrosi trapeziometacarpale di mancata consolidazione e di limitazione articolare della F/E e DR/DU (Meier 2003, Goubier 2006 ).
La resezione distale dello scafoide, la terza procedura più indicata, è una procedura affidabile per la risoluzione del dolore, con possibili complicazioni che includono sofferenza dei rami sensitivi del radiale, lesione dell’arteria radiale e rottura dei tendini flessori del 2° dito e la comparsa di instabilità in DISI che non sembra essere influenzata dalla interposizione tendinea ( Berkhout 2019), a differenza dell’interposizione dello spaziatore in pirocarbonio che sembra prevenire l’instabilità (Pequignot 2005, Low 2007, Marcuzzi 2014, Gauthier 2017, Pegoli 2016) .

L’interessante sondaggio dei colleghi olandesi (Berkhout MJL, Yin Q, Ritt MJPF 2020 ) mostra che nessuna evidenza supporta una opzione di trattamento rispetto ad un’altra: è l’esperienza del chirurgo che rimane centrale nel processo decisionale. E’ opinione degli autori del sondaggio, ampiamente condivisibile, che la rimozione del trapezio e la resezione parziale del trapezoide siano da considerare una ragionevole opzione solo in caso di artrosi combinata della TM e della STT. Ma in pazienti con una artrosi assolutamente isolata e con segni preesistenti di instabilità della medio carpica ( semilunare in leggera dorsiflessione ) e in lavoratori manuali con alte richieste funzionali bisognerebbe evitare comunque la resezione distale dello scafoide per il rischio di una instabilità rotatoria del complesso Scafoide-Semilunare. Per questa categoria di pazienti è preferibile l’artrodesi STT, nonostante l’incidenza di complicazioni come la mancata consolidazione dell’artrodesi. In pazienti a basse richieste funzionali ma senza segni di instabilità carpale, la resezione distale dello scafoide a cielo aperto o artrosopica sembra un trattamento affidabile. Per quanto rigarda l’inserimento di uno spaziatore i risultati a lungo termine rimangono, secondo loro, aspetti ancora poco chiari.

L’attenta valutazione del radiogramma comparativo nella proiezione sagittale alla ricerca di segni di instabilità carpale ( anche lieve dorsiflessione del semilunare ) e comunque l’esecuzione intraoperatoria del test del cassetto, facilmente riproducibile per la sua semplicità di esecuzione con arto in anestesia e quindi senza alcuna resistenza, sembrano diventati i parametri radiologici per decidere se optare per una resezione-artroplastica o una artrodesi della STT.

La resezione distale dello scafoide e il rischio di instabilità carpale: strategie tecniche intraoperatorie.
Dobbiamo ricordare che Garcia-Elias aveva evidenziato come la resezione della porzione distale dello scafoide provocasse spesso un malallineamento carpale se non una evidente DISI progressiva. Dopo la resezione del suo ¼ distale, per evitare o prevenire una eccessiva tendenza alla rotazione dello scafoide in estensione, Garcia-Elias consigliava di reinserire, con un’ancora intraossea, il lembo capsulare a base distale sul versante dorsale dello scafoide stesso ( Garcia-Elias 1999). Più recentemente Garcia-Elias consigliava l’inserimento di uno spaziatore biologico nella parte anteriore dello spazio residuo alla resezione distale dello scafoide ( una “acciuga” di tendine palmare gracile, fissato, dopo passaggio transosseo, al piano legamentoso volare ) per limitare la tendenza al malallineamento in estensione dello scafoide ( Garcia-Elias 2009, Garcia-Elias 2011), mentre altri autori, come sopra riportato, ritengono che l’inserimento di uno spaziatore in pirocarbonio possa essere di aiuto nel prevenire l’instabilità carpale (Pequignot 2005, Low 2007, Marcuzzi 2014, Gauthier 2017, Pegoli 2016) .
In conclusione optare per la semplice resezione della porzione distale dello scafoide (Badoino 2008, Adams 2014, Berkhout 2019) o utilizzare il noto spaziatore in pirocarbonio STPI (, Pequignot 2005, Grandis 2007, Aklow 2007, Low 2007, Marcuzzi 2014, Bellemère 2018 ), procedura quest’ultima praticabile anche artroscopicamente ( Da Rin 2006, Ashwood, Cobb 2010, Mathoulin 2011, Adams 2014, Lida 2018, Mantovani 2017, Luchetti 2019 ), o anche un altro spaziatore in pirocarbonio come il Pirocardan (Bellemère 2018) o optare per una artrodesi della STT ( Kleiber 1990, Sauerbier 2000, Zimmermann 2012 ) è una strategia da trasmettere in modo molto chiaro al paziente così da ottenere da lui un Consenso Informato Specifico che includa anche una eventuale modifica della procedura chirurgica “in itinere”, come ad esempio soprassedere all’inserimento dello spaziatore in pirocarbonio in caso di riscontro di un test del cassetto positivo o di comparsa di instabilità carpale al tavolo operatorio o di instabilità dello spaziatore stesso.

Conclusioni sull’Algoritmo di Trattamento nella Rizoartrosi

In conclusione dobbiamo sottolineare ancora una volta come L’Algoritmo consenta di raffigurare tecniche chirurgiche, sempre sostenute da riferimenti bibliografici, che assumono, anche i più recenti, comunque importanza nel caso di contenziosi medicolegali.

Ogni tecnica chirurgica che comporti una ricostruzione multiplanare può comunque essere trasmesse al paziente in modo comprensibile, grazie ai 2 grafici che raffigurano il 1° raggio nel piano coronale e nel piano sagittale.

I disegni della rappresentazione grafica dell’Algoritmo consentono in effetti di raffigurare al paziente anche strategie particolari come l’inserimento di spaziatori prossimali e distali al trapezio ( Bellemare 2014 ) o condizioni particolari per sede del processo artrosico come l’associazione di artrosi della base del pollice e della radiocarpica ( Mandaleson 2017, Cobb 2014, Waitzenegger 2015) o per problematiche associate come l’iperestensione della 1a metacarpofalangea ( Klinefelter 2011), tutte condizioni che richiedono opzioni di trattamento che devono essere motivate in modo chiaro.

Proprio per il fatto di quanto è variegata la proposta terapeutica della Rizoartrosi e molto sensibile alle preferenze del chirurgo, l’Algoritmo di Trattamento così rappresentato risponde, a mio avviso, a quanto sostenuto in letteratura sugli ausili decisionali ( Wilkens 2019 ).
Le caratteristiche e le preferenze del chirurgo hanno sempre avuto un’influenza maggiore sulle decisioni terapeutiche di quanto ci si aspetterebbe ( Spaans 2011, Ochtman 2013), mentre il processo decisionale dovrebbe essere basata sulle reali esigenze del paziente piuttosto che da variabili dipendenti dal medico. Il processo decisionale dovrebbe poi considerare che, come tutti sappiamo, anche lo stadio più avanzato di artrosi della base del pollice spesso non si correla al dolore e all’effettivo disturbo funzionale.

Individuare il timing appropriato per il trattamento chirurgico in base alla severità dei sintomi, equiparabile a quello già fatto in altri campi come la Chirurgia dell’Anca e del Ginocchio, ha stimolato il gruppo della Schulthess Klinik ( Marks 2019) che ha calcolato, secondo criteri statistici, le soglie che possono aiutare le decisioni chirurgiche, ovvero i valori all’interno dei quali i pazienti potrebbero avere la più alta chance di ottenere un rilevante soggettivo cambiamento e una accettabile condizione clinica nonostante potenziali sintomi residui.
Hanno cercato la soglia clinica preoperatoria di parametri come il dolore a riposo, il dolore durante l’attività lavorativa e il valore di un questionario di disabilità ( breve MHQ), che potessero essere rilevanti per avere la più alta possibilità di ottenere un risultato funzionale dopo il trattamento chirurgico. Da un punto di vista semplicemente statistico, hanno scoperto che i pazienti con sintomi basali inferiori hanno maggiori possibilità di ottenere un risultato che li soddisfi ovvero un PASS ( Patient Acceptable Symptoms State). Tuttavia, i pazienti con sintomi di base inferiori sono spesso più esigenti e soddisfatti del risultato del trattamento solo se hanno sintomi residui assenti o molto bassi.
I risultati potrebbero confermare il dato secondo cui i pazienti possono essere operati troppo presto o troppo tardi nel corso della malattia.

Oltretutto il dolore è un complesso fenomeno biopsicologico comportamentale ( Hwang 2011 ). Il dolore e la disabilità portano i pazienti dal medico e li portano a considerare un intervento chirurgico, ma l’artrosi trapeziometacarpale non è un forte predittore di dolore e disabilità ( Hwang 2011 ), ed è necessario prestare maggiore considerazione ad altri aspetti di questa malattia ( Barsky 2004, Sullivan 2006 ). Ulteriori indagini sono auspicabili e potrebbero produrre un modello che porti ad un trattamento precoce più efficace di questo processo patologico.
Gli aiuti decisionali in genere sono strumenti specifici destinati ad aiutare i pazienti a determinare le preferenze di trattamento coerenti con le loro esigenze funzionali (Slover 2012 , Lavallee 2016) e potrebbero diminuire il numero degli interventi previsti per la rizoartrosi ( Stacey 2017 ).
La possibilità di raffigurare al paziente, secondo il quadro radiologico, le varie opzioni di trattamento previste dalla letteratura, compresi ovviamente i trattamenti conservativi come le ortesi di riposo e gli esercizi propiocettivi, infiltrazioni con acido ialuronico dedicato di ultima generazione o come l’innesto adiposo, risponde all’esigenza di informare chiaramente il paziente sulla indicazione terapeutica affinchè possa sentirsi coinvolto nel processo decisionale ed essere in grado di contribuire nella scelta dell’indicazione per lui ottimale, dando così il suo Consenso Informato Specifico nel modo più appropriato.


Convegni

Giornata cortinese sull’artroscopia di polso e della trapeziometacarpale con interventi in diretta. Presidente: Ferdinando da Rin, Marzo 2002 e 2003

1st International EWAS Congress and Joint Meeting EWAS-SIA-SICM. The meta-analysis of treatment of TM and STT joint. Borelli PP: Proposal of a treatment Algoritm. Cortina d’Ampezzo 2008

La Rizoartrosi negli Stadi Iniziali. Azienda Ospedaliera “Spedali Civili” di Brescia. 2° riunione “GAP”  ( A Atzei, PP Borelli, R Luchetti). Live Surgery ( Dr. PP Borelli, Dr. C Hamlin )

1° Convegno di aggiornamento nella Patologia del Polso: La Rizoartrosi. Policlinico di Modena, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, patrocinato da SICM, 24 Ottobre 2008.

Convegno Il trattamento chirurgico delle Rizoartrosi: metodiche a confronto. “Artroplastica con spaziatore in Pirocarbonio” PP Borelli. Patrocinato da OTODI e SICM. Urbino 27 Ottobre 2012

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