La Fasciotomia Percutanea ad Ago

La Malattia di Dupuytren consiste in una malattia fibroproliferativa caratterizzata da una anomala produzione di collagene. La malattia di Dupytren sembra essere più comune negli uomini che nelle donne ed aumenta con l’età (Ross).
Negli stadi iniziali tipiche sono le plicature cutanee e la formazione di noduli sulla superficie palmare della mano. La malattia di Dupuytren progredisce poi con la formazione di veri e propri cordoni che a loro volta producono la tipica deformità in flessione, non correggibile, di una o più dita della mano a livello delle articolazioni metacarpofalangee e/o delle articolazioni interfalengee prossimali. In base alla estensione del processo, che può coinvolgere più articolazioni e più dita nella stessa mano, variabile sarà il grado di limitazione funzionale della mano. La malattia è spesso bilaterale aggravando pertanto il deficit funzionale. E’ una malattia a lenta progressione, ma può arrivare a limitare la funzione della mano in modo severo sia nella attività lavorativa che nelle più svariate attività di vita quotidiana, modificando in sostanza la qualità della vita del paziente.

Scopo del trattamento chirurgico tradizionale, definito tecnicamente fascectomia, è quello di asportare la fascia palmare patologica e quindi di correggere le deformità in flessione delle dita. Tuttavia, il trattamento chirurgico, è sempre stato fonte di una certa apprensione da parte dei pazienti per le oggettive difficoltà tecniche legate appunto alla estensione della malattia. Il trattamento chirurgico, nei casi più complessi, è infatti molto invasivo e suscettibile di complicazioni come lesioni dei fasci vascolo-nervosi, ematomi, sofferenza o necrosi della cute, deiescenza della ferita chirurgica, infezioni, edema delle dita e della mano, rigidità articolari, intolleranza al freddo, dolore e algodistrofia.

Per fasciotomia si intende invece una procedura che interrompe la corda patologica senza la sua effettiva escissione: si tratta pertanto di una procedura meno invasiva che può essere eseguita con mini accessi chirurgici o con tecniche percutanee. Nella tecnica aperta la percentuale di recidiva era tuttavia più alta (Stewart) rispetto alla fascectomia chirurgica tradizionale e il rischio di infezione cutanea ed i tempi comunque lunghi di guarigione hanno lasciato ben presto aperta la strada alla Fasciotomia Percutanea ad Ago (PNA ) (Eaton) che poteva essere praticata anche in regime di visita ambulatoriale con la semplice anestesia locale. .

Un piccolo ago ipodermico, con il quale si infiltra l’anestetico tra cute e corda, viene introdotto nella corda e usato, come se fosse un piccolo bisturi, per interrompere la continuità della corda, che si indebolisce così in più punti e si rompe successivamente con la manovra dell’estensione del dito. Possono essere necessarie decine di perforazioni con l’ago in più punti di una corda e in più corde nella stessa seduta, per ottenere un risultato davvero sorprendente, sia per il chirurgo che per il paziente. I risultati sono avviamente migliori quando si tratta di una corda palpabile nel palmo che retrae in flessione il dito a livello della metacarpo-falangea (Foucher) . La semplicità della tecnica non esime il chirurgo dall’informare il paziente sulle possibili complicazioni riportate in letteratura (Herrera, van Rijssen). Complicazioni che comunque fanno ritenere la tecnica percutanea una tecnica sicura ed affidabile quando praticata da mani esperte (Therkelsen) .

Come pure è opportuno informare il paziente della possibilità di un innesto adiposo ( grasso prelevato dalla coscia o dall’addome ) nel piano sottocutaneo per ridurre le percentuali di recidiva e per il trattamento della cute /cicatrice in caso di fasciotomia percutanea ad ago molto estesa (Hovius).

E mettere anche a conoscenza il paziente che un’altra tecnica mini-invasiva percutanea, non più coperta dal SSN, consiste nell’utilizzo di Collagenasi per la quale rimandiamo al link relativo (http://dupuytren.chirurgiadellamanobrescia.it).

E la letteratura relativa alle tecniche mini-invasive, anche di comprarazione tra di loro, è sempre più aggiornata (Selles,
Abe, Zachrisson, Carr, Poelstra, Abdelrahman, Moog, Scherman).

Approccio strategico al paziente con Malattia di Dupuytren.

Molti fattori devono essere considerati quando si imposta un piano di trattamento per un paziente affetto da malattia di Dupuytren. Il paziente deve ben comprendere la natura evolutiva della malattia e le diverse modalità di trattamento che la Letteratura sostiene per i vari stadi della malattia. Diversi fattori (età, patologie associate, la presenza di una corda palpabile che va in tensione, la rigidità articolare eventualmente associata, le condizioni della cute sovrastante) e diverse figure ( Terapista della Mano) possono giocare un ruolo nel risultato finale (Huisstede) .

E’ stato proposto anche un algoritmo di trattamento che considera le tecniche miniinvasive la prima indicazione prima della fascectomia chirurgica tradizionale. Nel caso di recidiva, se questa compare oltre 1 anno dopo un trattamento mini-invasivo, quest’ultimo si può ripetere. Se più aggressiva (< 1 anno) è consigliabile la fasciotomia (Mella).


Bibliografia

.Ross DC. Epidemiology of Dupuytren desease. Hand Clin 1999; 15:53-62

.Stewart CJ, Davidson DM, Hooper G. Re-operation after open fasciotomy for Dupuytren’s disease in a series of 1,077 consecutive operations. J Hand Surg Eur Vol. 2014;39:553–554. 


.Eaton C. Percutaneous fasciotomy for Dupuytren’s contracture. J Hand Surg Am. 2011;36:910–915. 


.Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complica- tions and results. J Hand Surg Br. 2003;28:427–431

.Herrera FA, Mitchell S, Elzik M, et al. Modified percutaneous needle aponeurotomy for the treatment of Dupuytren’s contracture: early results and complications. Hand (N Y). 2015;10:433–437. 


.van Rijssen AL, Gerbrandy FS, Ter Linden H, et al. A comparison of the direct out- comes of percutaneous needle fasciotomy and limited fasciectomy for Dupuytren’s disease: a 6-week follow-up study. J Hand Surg Am. 2006;31:717–725. 


.Therkelsen LH, Skov ST, Laursen M & Lange J. Percutaneous needle fasciotomy in Dupuytren contracture: a register-based, observational cohort study on complications in 3,331 treated fingers in 2,257 patients. Acta Orthopaedica 2020; 91 (3): 326–330

.Hovius SER, Kan HJ, Smit X, et al. Extensive percutaneous aponeurotomy and lipografting: a new treatment for Dupuytren disease. Plast Reconstr Surg. 2011; 128:221–228.

.Selles RW , Zhou C, Kan HJ , Wouters RM, van Nieuwenhoven PTCA, Hovius SER. Percutaneous Aponeurotomy and Lipofilling versus Limited Fasciectomy for Dupuytren’s Contracture: 5-Year Results from a Randomized Clinical Trial. Plast. Reconstr. Surg. 142: 1523, 2018.

.Abe Y. Comparison of Treatment Outcomes after Collagenase Injection and Percutaneous Needle Fasciotomy for Dupuytren’s Contracture: Objective and Subjective Comparisons with a 3-Year Follow-Up. Plast. Reconstr. Surg. 145: 1464, 2020

.Zachrisson A, Sörensen AJ, Strömberg J. Needle fasciotomy for Dupuytren’s contracture- a prospective cohort study of 58 fingers with a median follow-up of 6.5 years. JOURNAL OF PLASTIC SURGERY AND HAND SURGERY 2020, VOL. 54, NO. 2, 89–93

.Carr L, Michelotti M, Brgoch M, Hauck R, Ingraham J. Dupuytren Disease Management Trends: A Survey of Hand Surgeons. AAHS. HAND
 2020, Vol. 15(1) 97–102


.Poelstra R, Kooij YE, van der Oest MJW, Slijper HP, Hovius SER and .Selles RW; the Hand-Wrist Study Group. Patient’s satisfaction beyond hand function in Dupuytren’s disease: analysis of 1106 patients. Journal of Hand Surgery (European Volume) 2020, Vol. 45(3) 280–285

.Abdelrahman I, Elmasry M, Steinvall I, Turesson C, Sjöberg F, Hansson T. Needle Fasciotomy or Collagenase Injection in the Treatment of Dupuytren’s Contracture: A Retrospective Study. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020;8:e2606

.Moog P, Buchner L, Cerny MK, Schmauss D, Megerle K, Erne H. Analysis of recurrence and complications after percutaneous needle fasciotomy in Dupuytren’s disease. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (2019) 139:1471–1477

.Scherman P, Jenmalm P and Dahlin LB. One-year results of needle fasciotomy and collagenase injection in treatment of Dupuytren’s contracture: A two-centre prospective randomized clinical trial. The Journal of Hand Surgery
(European Volume)
2016, Vol. 41E(6) 577–582 


.Huisstede BM, Hoogvliet P, Coert JH, et al. Dupuytren disease: European hand surgeons, hand therapists, and physical medicine and rehabilitation physicians agree on a multidisciplinary treatment guideline: results from the HANDGUIDE study. Plast Reconstr Surg. 2013;132:964e–976e.

.Mella JR , Guo L , MD, Hung V. Dupuytren’s Contracture An Evidence Based Review. AnnalsofPlasticSurgery Volume 81, December 2018.

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