Una riflessione sulle indagini, Americana e Italiana, sul trattamento delle fratture articolari di polso in pazienti in fascia di età 70-80 (Possiamo ancora definirli anziani?).
Io penso che la particolarità di questo caso sia che la Paziente, per questa frattura articolare, studiata con la tac che vedete, ha già ottenuto una indicazione di trattamento conservativo, già in corso da alcuni giorni. La nostra decisione potrebbe:
- Modificare il trattamento in essere, posto da altri, cercando di ottenere una migliore riduzione e riconfezionando l’app. gessato.
- concordare con il trattamento indicato in prima istanza
- dare indicazione chirurgica
È una situazione che capita frequentemente e che ci pone anche risvolti medico legali. Ricordiamoci che anche la prima indicazione al trattamento conservativo o concordarne la scelta comporta una assunzione di responsabilità sull’esito finale.
Nell’indagine Vari colleghi americani (e anche alcuni italiani) concordano con la filosofia dell’indicazione conservativa, la sostengono con argomentazioni valide, altri addirittura sarebbero favorevoli a perseguire una riduzione migliore e di proseguire con il trattamento conservativo, l’apparecchio gessato.
La paziente si dimostra “attratta” dal trattamento chirurgico che si pone come obiettivo quello di migliorare la funzione attraverso una riduzione anatomica a cielo aperto, ma sembra non apprezzare l’idea del FE.
Quindi sono tanti i risvolti di questo caso:
- L’approccio etico in una second opinion.
- Prendere una decisione condivisa e rilevare il consenso informato in caso di trattamento chirurgico, consenso specifico e non generico, aziendale, ovvero sul tipo di trattamento scelto tra i vari indicati dall’indagine.
- Concordare semplicemente con il trattamento in corso, o elencare (se non già fatto nella prima opinion) quali potrebbero essere le problematiche che si dovranno affrontare in caso di persistenza di dolore e limitazione di funzione.
Insomma vi sarebbe molto su cui discutere.
Se vogliamo fare un’analisi sulle due indagini, cambiano le percentuali tra opzione Chirurgica e Conservativa, più omogenea quella americana (circa 60% vs 40%) rispetto a quella italiana (95% Chirurgica), ma non conosco bene il loro campione di indagine, nel senso della percentuale tra Chirurghi della Mano e Ortopedici. L’ indagine Italiana riguarda in particolare 37 Chirurghi della mano e 1 solo ortopedico, a rappresentare il Gruppo, e la sua scelta devo dire, mi ha piacevolmente sorpreso.
Non mi è parso, tra le opzioni chirurgiche, di notare un riferimento alla Assistenza Artroscopica nell’indagine Americana.. ma tutto il resto, viene qui sintetizzato:
- Placche volari speciali o marginali
- Accesso volare +/- innesto
- Accesso combinato +/- innesto
- Fissatore Esterno e fili di K.
- Solo fili di K
- Spanning plate
Ma ho notato anche specifici riferimenti alla compliance e alla funzione precedente al trauma.
Nell’indagine Italiana, notevolmente a favore del trattamento Chirurgico (95%) rispetto al Conservativo (5%), possiamo notare una buona percentuale di opzioni chirurgiche che prevedono l’Assistenza artroscopica, e comunque l’utilizzo della trazione verticale, e molti riferimenti a “placca marginale”, e che qui sintetizzo:
- Accesso volare (con risoluzione di tutti gli aspetti !)
- Accesso Volare + eventuale approccio dorsale in base al controllo fluoroscopico
- Accesso combinato (preventiventivamente pianificato)
- Accesso volare con assistenza artroscopica (+ eventuale app dorsale)
- Accesso dorsale classsico +/- innesto osseo
- Fissatore esterno, associato a fili K
- Spanning plate (1 riferimento)
- Emiartroplastica d’emblée (1 riferimento)
Ritengo importante iniziare l’analisi del caso, considerando che era una second opinion, con la definizione di Compliance: (med.) adesione del paziente alla cura e alle indicazioni terapeutiche ricevute. (Garzanti Linguistica).
Ritengo sempre più importante il concetto di condivisione della scelta, nel senso che si dovrebbe indicare una scelta che viene compresa dal paziente e che non comporta sorprese in itinere, di cui il paziente non era stato informato.
Faccio 2 esempi:
Proporre il solo accesso volare (che ha il sostegno comunque dell’evidenza) mi sembra azzardato, perchè potrebbe rendersi necessario un accesso aggiuntivo dorsale. Come pure indicare il solo FE e fili di K senza prevedere un possibile accesso aggiuntivo. Questa è la mia opinione personale.
È vero, considerando il risultato dell’indagine italiana, (come ha detto un collega americano) si potrebbe dire che ci sono meno possibilità che la paziente abbia problemi con l’opzione chirurgia che con la conservativa. Ma è anche vero che gli eventuali problemi di un trattamento chirurgico (open in ogni caso, con accessi estesi, con o senza ass. artroscopica) potrebbero essere disastrosi, considerata l’età della paziente!
Come potrebbero essere importanti i problemi con il trattamento conservativo, vista la tipologia della frammentazione articolare (step-off e ribaltamento del frammento centrale) più che la malunion in sé, che comporterebbe, se diventa sintomatica, il ricorso a eventuale osteotomia correttiva di radio o accorciamento di ulna per possibile UCI o Artrodesi RSL o Protesi di polso…
E il problema è condividere la scelta con la paziente, che deve dare un consenso all’opzione indicata.
In questo caso dobbiamo trasmettere alla paziente alla paziente che il solo obiettivo che ci poniamo sia il recupero della funzione, ed ecco la Compliance. E abbiamo il sostegno dell’evidenza per entrambe le scelte: Chirurgica o Conservativa.
Possiamo trovare nell’Instructional BOOK del FESSH e IFSSH del 2019 tutti i riferimenti utili per approfondire ogni opzione ritenuta la più indicata in base alla esperienza personale del Chirurgo.
Quindi, sostegno dell’Evidenza per l’opzione Chirurgica, con accesso “open” (più facile e alla portata di più chirurghi), ma anche con assistenza artroscopica, se si ha l’esperienza.
L’accesso “open” potrà essere combinato (l’opzione più indicata dal sondaggio in questo caso) o con singolo accesso volare (più complicato e lo dimostra il numero esiguo di tali opzioni) o con singolo accesso dorsale (più diretto e più semplice, in particolare se fatto in posizione neutra, in verticale su torre di trazione).
Ma una cosa è certa: appare sempre più l’esigenza di ri-considerare l’importanza della ligamentotaxis, sia nell’inquadramento della frattura, sia nel processo decisionale pre op., che nello stesso trattamento chirurgico, sia temporaneo con la Torre che con FE, anche quest’ultimo sostenuto dalla Letteratura nel trattamento delle fratture distali di radio, non solo negli anziani.
Come pure la tendenza a considerare il nuovo che avanza (spanning plate, emiartroplastica d’emblè).
Questo è un caso che può realmente prevedere tutte le opzioni, che dipendono in sostanza dall’esperienza del chirurgo.
PS:
non vorrei svelare l’identità di chi ha proposto, con discorso ragionato e acuto l’emiartroplatica d’emblè, opzione sostenuta dall’evidenza scientifica recente, ma credetemi che nei panni di Giovanna, al rogo come eretica, in piazza della Signoria, suvvia, non la vorrebbe vedere nessuno di noi… le vogliamo troppo bene!
English version, coming soon