Richiedi il file dell’algoritmo in alta risoluzione.

Richiedi informazioni

La proposta dell’algoritmo di trattamento delle fratture di Polso,  dopo 10 anni di implementazione congressuale, è stata pubblicata nella Rivista di Chirurgia della Mano della SICM nel 2012 ( scarica il Pdf ). I 10 anni, dal 2002 al 2012, sono stati caratterizzati dai sistemi di placche volari a stabilità angolare, che lentamente si sono evolute dall’angolazione fissa all’angolazione variabile poliassiale. Cosa è cambiato negli ultimi 8 anni? 

L’esame TAC, che orienta sempre di più, in ogni sistema classificativo, il trattamento di una frattura di polso che presenta i segni radiologici di instabilità, si è arricchita di nuove tecnologie come la TAC “cone beam”, derivata dalla applicazione in ambito maxillo-facciale. La TCCB sta sostituendo sempre più la TC tradizionale in distretti anatomici come il polso e la mano, e grazie alla emissione di radiazioni ionizzanti sempre più basse ma alla risoluzione sempre più alta, spesso può sostituire il radiogramma tradizionale quando si deve interpretare meglio un conflitto osseo o un “gap” o un “decalage“ articolare o un processo di consolidazione in evoluzione. 

La RM con le nuove macchine ad alto campo ( 1,5 3T ) rimane il gold standard nella diagnostica delle lesioni legamentose associate.  

I fissatori esterni hanno mantenuto il loro ruolo di nicchia, e si sono evoluti nella direzione di kit sterili monouso e nella semplicità del montaggio (1 solo strumento per il montaggio di tutti gli elementi). 

Ma è soprattutto curioso notare come vi sia stato un ritorno al concetto della FSF ( Fragment Specific Fixation ) che già aveva caratterizzato la sintesi delle fratture di polso negli anni 90, ovvero sempre più diretti verso una riduzione stabile sempre più anatomica dei singoli frammenti e con più accessi chirurgici, volari, combinati o dorsali. Negli ultimi anni i set chirurgici si sono arricchiti man mano di placche di varie dimensioni e morfologia e di uncini con la finalità di una sintesi sempre più dedicata ai frammenti “chiave” ( “key fragments”, frammenti  con connessioni legamentose ) della frattura, ovvero a quei frammenti che danno stabilità all’intero montaggio e quindi al polso nel suo insieme. La sfida per il mercato si è rivolta verso la ricerca di un Sistema di mezzi di sintesi il più completo possibile, che possa gestire in modo stabile tutti i frammenti di ogni dimensione di una frattura complessa. La sfida è ancora aperta anche se dobbiamo riconoscere ad alcuni Sistemi, tra cui quello rappresentato nell’algoritmo, di aver forse completato il “puzzle” di elementi in grado di affrontare le variabili di rappresentazione delle fratture di radio e ulna distali. 

Non dobbiamo tuttavia dimenticare la variabile delle lesioni legamentose associate che rende sempre più giustificato per un chirurgo approfondire la sua esperienza nel campo dell’artroscopia di polso. Anche se l’argomento è ancora controverso e vi sono in effetti chirurghi esperti che non ritengono necessario il gesto artroscopico per una buona riduzione anatomica e relativa sintesi stabile di una frattura di polso e che ritengono altresì, a ragione, che una lesione legamentosa associata possa essere anche sospettata da un decorso particolare di una rima di frattura sul radiogramma standard e diagnosticata con esami radiologici dinamici ( stress view in trazione su torre o altro sitema o fluoroscopia dinamica per i legamenti interossei della prima filiera ) o con test clinici ( test del ballottamento per il complesso legamentoso TFCC ), bisogna tuttavia riconoscere il ruolo raggiunto dall’Artroscopia di Polso nel trattamento delle fratture di Polso, proprio per la valutazione delle lesioni legamentose associate o delle lesioni osteo-cartilaginee superficiali, spesso non evidenziabili dai radiogrammi standard: dopo averla sospettata, per “quantificare” ed eventualmente trattare ( ricordiamo la capacità di una guarigione spontanea della maggior parte delle lesioni legamentose ! )  una lesione legamentosa associata o evidenziare e rimuovere  un “distacco cartilagineo” libero, sede di una potenziale artrosi successiva e/o per adattare il percorso riabilitativo postoperatorio al necessario tempo richiesto dalla guarigione della stessa lesione associata, così da modificare quello che si riteneva erroneamente, con l’avvento delle placche a stabilità angolare, riguardo l’importanza della mobilizzazione precoce su un buon risultato funzionale, che sembrava ottenibile proprio grazie alle placche a stabilità.     

Ma l’aspetto forse più eclattante di questi ultimi 8 anni, proprio con il rapido evolversi e diffusione delle tecniche artroscopiche, è stata la tendenza a ridurre sempre più la necessità degli accessi chirurgici classici. In pratica una frattura complessa può essere trattata oggi con accessi combinati, volari e dorsali, sempre meno invasivi, grazie alla morfologia delle placche di ultima generazione, oppure con il solo accesso volare ( volar plate pre-setting ) per poi ottenere la riduzione, la più anatomica possibile,  della superficie articolare con l’assistenza artroscopica e terminare la sintesi con mini-placche o semplicemente viti, oppure addirittura con le sole viti “headless”,  attraverso accessi mini-invasivi o addirittura inserite per via percutanea. Stiamo in pratica arrivando ad un modello di sintesi “over the plate ?”. Sembrerebbe che in alcune situazioni le viti, se appropriatamente applicate, possano in effetti sostituire una placca. (https://chirurgiadellamanobrescia.it/atlas-on-drfs/ )

Un altro aspetto da sottolineare è rappresentato dall’evoluzione dei sistemi di Trazione che possono agevolare il trattamento di una frattura di polso per tutto il suo percorso. 

Dalla diagnostica iniziale (direttamente in sala gessi, in anestesia locale, prima della eventuale confezione di stecca gessata temporanea o apparecchio gessato definitivo) di un modello di frammentazione che solo una “stress view” su Torre di Trazione  può immediatamente svelare, fino alle manovre riduttive praticabili  al tavolo operatorio, sia in Trazione Orizzontale che Verticale, che possono indubbiamente agevolare la riduzione di frammentazioni complesse meta-diafisarie, volari e dorsali, e di frammentazioni della superficie articolare, e rendere il gesto artroscopico sempre più frequente e giustificato dall’esperienza che il chirurgo acquisice secondo la necessaria curva di apprendimento. 

E la sfida verso una Linea Guida che possa aiutare il chirurgo, senza chiuderlo in un Sistema rigido e chiuso, ma che suoni come una “raccomandazione” da seguire  per individuare la migliore strategia di trattamento di una frattura di polso, continua. 

Scarica l’articolo pubblicato sulla rivista Chirurgia della Mano – Vol. 49 (2) 2012 Proposta di un Algoritmo di trattamento delle Fratture di Polso: 10 anni di esperienza. Borelli, Atzei, Luchetti

Is there a Fixation Set covering all the aspects of a complex Distal Radial Fracture?

How many Sets do you need in your operating room to fix a Distal Radial Fracture?

2015 © COPYRIGHT CHIRURGIA DELLA MANO BRESCIA - PRIVACY POLICY - COOKIE POLICY