Analizziamo cosa tener buono della vecchia impostazione di trattamento e cosa considerare già affidabile delle nuove tecnologie con l’aggiornamento al Congresso della Federazione Europea delle Società di Chirurgia della Mano (FESSH) che si è tenuto a Basilea nel Giugno 2020.
Cenni di anatomia.
Il radio e l’ulna, le 2 ossa che costituiscono il polso, hanno solitamente la stessa lunghezza, oppure l’ulna può essere di alcuni millimetri leggermente più lunga o più corta del radio.
Fig.1 Sezione frontale della Fibrocartilagine Triangolare. 
Fig.2 Raffigurazione del Complesso Triangolare Fibrocartilagineo.
Il Radio e l’Ulna hanno con il carpo un rapporto armonico mantenuto da connessioni legamentose che consentono un ampio movimento di Flesso-Estensione. Il radio e l’ulna formano tra loro una articolazione, la Radio-Ulnare distale (RUD) costituita da un complesso legamentoso che prende il nome di Complesso Triangolare Fibro Cartilagineo (TFCC) e da altre strutture tendinee e legamentose. L’integrità di queste strutture, ed in particolare della componente profonda della fibrocartilagine triangolare (Fig.1) consente il movimento armonico di Rotazione, meglio definito di Pronazione e Supinazione.
Ogni fratture di polso dalla più semplice (Fig.3) alla più complessa (Fig.4) interrompe quel fine rapporto legamentoso e se la guarigione non avviene nel rispetto dei parametri anatomici il movimento tra radio e ulna e tra radio e carpo non avverrà più in modo armonioso.
Fig.3 
Fig.4
in “Atlas of Distral Radius Fractures”, Francisco del Pi ñ al, Thieme 2018
Se una frattura di polso (Fig.5) non consolida con il ripristino dell’Anatomia si parla di Viziosa consolidazione.
Fig.5 Frattura di polso nel piano frontale con la classica perdita di lunghezza del radio e di inclinazione radiale e possibili lesioni ulnari associate. 
Fig.6 Vizio di consolidazione di radio con “Plus” di ulna secondario e possibili sedi di lesioni associate della fibrocartilagine triangolare e dello stiloide ulnare.
I Vizi di Consolidazione si dividono in Extra-articolari (Fig.6) e Intra- articolari a seconda che la superficie articolare sia interessata dalla rima di frattura.
I Vizi Extra-articolari comprendono quelli con perdita dell’altezza pura nel piano frontale del radio, più frequentemente associata a perdita dell’inclinazione radiale e dell’inclinazione dorsale nel piano laterale con disallineamento tra l’asse del radio e quello del carpo (Fig.7,8).
Fig.7 
Fig.8
Con il passare del tempo, variabile in rapporto alla intensità del movimento eseguito nella fase riabilitativa e nella ripresa della attività lavorativa, l’alterazione dei rapporti anatomici può dar luogo alla comparsa di dolore per il “conflitto” ( Fig. 6 ) che si viene a creare tra la testa dell’ulna, che rimane della lunghezza originale, ed il carpo ( definito Conflitto Ulno- Carpale) o tra lo stiloide ulnare e il carpo (Conflitto Stilo-Carpale) e per l’attrito che si viene a creare tra le superfici articolari che non si trovano più nel normale rapporto spaziale: l’aumento di contatto in punti particolari porta con il tempo allo sviluppo di una Artrosi definita post-traumatica, e questo può avvenire tra Radio e Carpo, tra le ossa del carpo (da “instabilità adattativa”) e in particolare a livello dell’articolazione Radio Ulnare Distale (RUD).
Il dolore da Conflitto Ulno-Carpale che quello da Artrosi post-traumatica può essere presente fin dall’inizio della ripresa del movimento ma a volte compare in modo subdolo e graduale, limitando la funzione del polso sia nelle normali attività quotidiane che nelle attività lavorative.
Il polso spesso assume una caratteristica deformità nel piano laterale (definita a “dorso di forchetta”) e nel piano Frontale (definita “ a baionetta”) e presenta una perdita variabile di movimento nei vari piani spaziali della Flessione/Estensione e della Pronazione/Supinazione
La deformità nel piano frontale, che dà origine alla caratteristica inclinazione radiale del polso (Fig.6), può essere anche sostenuta da un particolare spostamento spaziale (definita “traslazione” radiale”) del frammento distale del radio, il che comporta una perdita di tensionamento del tratto distale delle strutture legamentose interossee che mantengono i rapporti tra radio e ulna.
Questo a sua volta porta a secondaria instabilità della RUD, che con il passare del tempo può essere a sua volta causa di dolore.
Fig.9 In una frattura di polso può verificare anche la traslazione radiale del radio che va riconosciuta e trattata per evitare che anche questo parametro faccia parte di una viziosa consolidazione.
A tutte queste problematiche si possono associare in modo variabile le lesioni del complesso osteo-legamentoso ulnare (stiloide ulnare e fibrocartilagine triangolare) che possono dare alla malunion una sua particolare “personalità” (Fig.10/11).
Fig.10 Vizio di consolidazione di radio con lesione isolata della fibrocartilagine triangolare
Fig.11 Vizio di consolidazione di radio con lesione combinata della fibrocartilagine triangolare e dello stiloide ulnare.
La tendenza di un tempo di accettare la perdita di allineamento entro certi gradi deve oggi tenere in considerazione i nuovi metodi di valutazione radiologica: in primis l’allineamento del centro del carpo rispetto al radio nei radiogrammi standard (Fig. 7 e 8) per quanto riguarda il piano frontale e laterale. Tuttavia un difetto di rotazione del radio distale è difficile da calcolare dai radiogrammi standard ed allora ecco che la TAC di polso, in particolare la nuova TAC Cone Beam, caratterizzata da basse dosi di radiazioni e alta definizione, è in grado di svelare anche questa deformità che porterà nell’arco tempo allo svilupparsi di un dolore ulnare da artrosi post-traumatica e tanto più il polso sarà soggetto a carico anomalo tanto prima comparirà il dolore da conflitto.
Anche la RM si è evoluta nel tempo tanto da poter “definire” e correlare al dato clinico le lesioni legamentose associate sia radio-carpiche che ulno-carpiche che della radioulnare distale.
Abbiamo poi i Vizi di Consolidazione intra-articolari in cui uno o più frammenti non è consolidato nella posizione corretta ed è importante individuare quello specifico frammento con una TAC ( anche in questo caso la TCCB è preferibile ) e correlarlo al dolore e alla limitazione articolare per intervenire correttamente in modo mirato.
Oggi la correzione precoce di un Vizio di consolidazione extra- articolare ( fino ad 1 anno dalla frattura ) prevede una pianificazione radiologica preoperatoria con RX e TAC ( ed eventuale RM per le lesioni legamentose associate ) e l’utilizzo preciso intraoperatorio del fluoroscopio secondo steps codificati, così da rendere il risultato prevedibile e soprattutto da ridurre il rischio o evitare del tutto la comparsa di dolore. Tanto prima si interverrà sul Vizio di Consolidazione migliore sarà il recupero funzionale, sempre considerando che si tratta di un intervento chirurgico gravato dal rischio di complicazioni o eventi avversi, con l’aggravante di intervenire su tessuti osteo-legamentosi non freschi, ma già retratti dal processo fibrotico.
Più difficile correggere un Vizio di Consolidazione Intra- articolare che richiede una perfetta strategia individuando, grazie alla TAC nelle immagini tradizionali, e in particolare alla TAC con immagini in 3D, la via d’accesso ideale per quel particolare frammento, anche se con l’avvento dell’artroscopia si potrà verificare la riduzione anatomica della superficie articolare, riducendo il rischio di peggiorare ulteriormente la rigidità articolare già presente, che invece l’accesso chirurgico tradizionale può comportare.
Da segnalare che l’evoluzione tecnologica delle indagini strumentali ci consente oggi di ottenere preoperatoriamente un “rendering” della deformità, stampato in materiale plastico ( comunemente definito stampa 3D computer assistita ) sulla quale sarà possibile selezionare, già prima dell’intervento una placca anatomica per quella particolare deformità, e di fornire al chirurgo, sempre come stampa 3 D, una “guida” da applicare al radio, una volta esposto chirurgicamente, per individuare la sede esatta del “taglio dell’osso “ (osteotomia) e degli angoli di correzione e la sede esatta dei fori per le viti della placca, così che poi la sintesi, una volta eseguito il “taglio” correttivo, possa essere eseguita con facilità e soprattutto con accessi chirurgici mini-invasivi.
La placca sarà inoltre applicata alla perfezione sulle superfici anatomiche riducendo l’attrito sui tendini e eliminando la necessità di dover rimuovere successivamente l’impianto. Tanto più complesso ed intra-articolare sarà il Vizio di Consolidazione tanto più utile sarà l’utilizzo delle nuove tecnologie computer assistite, che tuttavia richiede una curva di apprendimento lunga ed alti costi che non tutte le realtà aziendali ospedaliere possono affrontare.
L’esperienza del chirurgo può comunque ancora decisamente competere con le metodiche computer assistite anche perché l’importante è saper riconoscere le problematiche associate che richiedono a volte di eseguire procedure di ricostruzione osteolegamentosa oltre alla osteotomia correttiva del Radio.
Fig.12 Dopo l’oteotomia correttiva e la sintesi con placca può rendersi necessaria, in base alla stabilità della RUD al tavolo operatorio, la reinserzione della componente profonda della fibrocartilagine triangolare come la sintesi dello stiloide ulnare.
Fig.13 Nei casi più complessi in cui si deve spesso ricorrere all’innesto osseo, può rendersi necessaria la rimozione dello stiloide ulnare, se non sintetizzabile e procedere alla riparazione/ricostruzione legamentosa per eventuale residua instabilità della Radio Ulnare Distale valutata al tavolo operatorio.
Una sintesi degli aspetti di biomeccanica e delle procedure più comuni da attuare in un vizio di Consolidazione Extra- articolare viene mostrata nel Video allegato alla News.
Indicazioni e controindicazioni
L’indicazione per una osteotomia correttiva di radio in un vizio di consolidazione extra-articolare si basa sui sintomi piuttosto che sul quadro radiologico. Si considera la limitazione funzionale, l’intensità del dolore, la presenza dei segni radiologici di instabilità della mediocarpica nel piano sagittale e dei problemi associati ulnari nel piano frontale, e per ultimo l’aspetto clinico del polso spesso deformato a baionetta e a dorso di forchetta.
In caso di accorciamenti di radio lievi senza deformità angolari e con un plus secondario di ulna contenuto (2-3 mm ), in presenza di segni clinici e radiologici (Rx con comparativa, Tac e RM ) di conflitto ulnare sintomatico si potrà considerare la sola resezione dell’estremità distale della testa ulnare, definita comunemente resezione “wafer”, eseguibile a cielo aperto o artroscopicamente.
A volte, quando il plus di ulna è superiore ai 4 mm, entro certi parametri di deformità angolare del radio ( angolazione dorsale inferiore a 10° e angolazione volare inferiore a 20 °) si potrà prendere in considerazione come unico trattamento una osteotomia in accorciamento dell’ulna.
Per deformità superiori si ricorre solitamente ad una osteotomia del radio ( open wedge) per recuperare la sua lunghezza originale. Il “gap” che si crea di solito con l’allungamento del radio non richiede il ricorso ad innesto osseo a meno che non sia superiore ad 1 cm, ed allora si dovrà ricorrere ad un innesto osseo prelevato dall’ala iliaca.
Più raramente il tipo e l’entità della deformità può richiedere contestualmente una osteotomia di accorciamento di radio ( closed wedge ) e una osteotomia di accorciamento di ulna. La presenza documentata di una modica artrosi a livello della RUD, non rappresenta una controindicazione alla osteotomia correttiva di radio perché riporta il carico nella sede corretta in cui la cartilagine è ancora presente.
La presenza di evidente artrosi della radiocarpica rappresenta invece una controindicazione alla osteotomia correttiva.
Come pure la presenza di un malallineamento carpale ormai cronico, con la testa del capitato fisso sul polo dorsale del semilunare rappresenta una controindicazione perchè anche la correzione del radio non risolverà il dolore proveniente dalla medio carpica.
Nei Vizi di Consolidazione intra-articolari ( un esame TAC accurato con immagini in 3D deve sempre accompagnare un’esame radiografico ) un “gradino superiore ai 2 mm rappresenta una indicazione alla osteotomia intra-articolare, anche se ogni paziente deve essere considerato su base individuale. Pertanto in pazienti giovani e attivi anche 1 solo mm di slivellamento della superficie articolare radiocarpica rappresenta una indicazione al trattamento chirurgico. In pazienti con minori richieste funzionali uno slivellamento di 1 mm potrebbe essere anche oggetto di una resezione artroplastica ovvero di un suo “livellamento artroscopico”.
Lo stato del danno cartilagineo è il limite per la decisione di procedere con una osteotomia correttiva. Spesso la cartilagine è più sofferente quando il paziente è stato sottoposto a intense sedute di fisioterapia. Pertanto se un paziente presenta un potenziale “scalino” articolare in un esito recente di frattura intra-articolare di radio, è preferibile consigliare un tutore di polso e approfondire l’indagine radiologica invece che prescrivere la classica riabilitazione assistita, spesso forzata e dolorosa, proprio al fine di ridurre il movimento nella fase del processo decisionale.
References.
Arthroscopic management of Distal Radius Fractures.
Springer 2010. Francisco del Piñal, Editor, Christophe Mathoulin, Riccardo Luchetti Co-Editors. Chapter 13: Treatment of associated ulnar problems. Pier Paolo Borelli, Riccardo Luchetti.
In “Atlas of Distal Radius Fractures”, Francisco del Piñal, Thieme 2018.
Distal Radius Fractures and carpal Instabilities. FESSH IFSSH 2019 Instructional Book. Chapter 21:Extra-articular malunion. Karl-Josef Prommesberger. Chapter 22: Arthroscopic-Guided Osteotomy for Intra-articular Malunion. Francisco del Piñal. Chapter 23: Newer Technologies on Managing DRFs. Ladislav Nagy.